牟定县医疗保障局2024年城乡居民医疗保障基金（含城乡医疗救助）重点项目绩效评价报告

牟定县医疗保障局2024年城乡居民医疗保障基金（含城乡医疗救助）重点项目

绩效评价报告

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云南中韬龙和会计师事务所（普通合伙）接受牟定县财政局委托，根据《项目支出绩效评价管理办法》（财预〔2020〕10号）、《云南省省级财政支出预算绩效评价操作规程（试行）》（云财评审〔2016〕39号）、《中共云南省委云南省人民政府关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（云发﹝2019﹞11号）和《云南省项目支出绩效评价管理办法》（云财绩﹝2021﹞6号）的要求，本着客观、公正、科学、规范的原则，组成绩效评价小组对2024年城乡居民医疗保险基金（含城乡医疗救助）的管理、使用及效益情况进行了绩效评价。牟定县医疗保障局对该项目所提供的评价资料的真实性、完整性负责。现将相关情况报告如下：

一、单位及项目的基本情况

（一）单位基本情况

截至2024年12月31日，牟定县医疗保障局核定编制22人，其中行政编制6人，事业编制16人；实际在岗20人，包括行政在编7人、事业在编13人，另有编外人员3人（均为公益性岗位）。2024年末离退休人员共8人，均为退休人员。

（二）项目基本情况

1.城乡居民基本医疗保险项目

政策依据：《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法的通知》（楚政规〔2022〕8号）；《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局 国家税务总局楚雄彝族自治州税务局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（楚医保〔2023〕37号）。

政策标准：（1）城乡居民参加基本医疗保险财政补助，670 元/人；（2）疫苗接种补助。财政对医保基金按确认的实际接种疫苗及接种费用的30%对医保基金给予补助，其中：回补职工医保70%，回补居民医保30%。

项目金额：342.62万元。

2.城乡医疗救助项目

政策依据：《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》（楚政办通〔2022〕32号）；《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局 国家税务总局楚雄彝族自治州税务局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（楚医保〔2023〕37号）。

政策标准：特困人员按照380元全额资助；低保对象、一二级重度残疾人、三级智力和精神残疾人、低收入家庭中60岁以上老年人和未成年人、事实无人抚养儿童按照120元资助；未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫人口按90元资助；纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口按照180元资助。

项目金额：45.13万元。

二、绩效评价目的、绩效评价原则、评价指标体系、评价方法

（一）绩效评价目的

本次绩效评价，评价范围为截至2024年12月31日前抽取项目完成的决策、过程、产出、效益情况。

通过绩效评价，对牟定县医疗保障局2024年城乡居民医疗保障基金（含城乡医疗救助）社保基金重点项目安排的科学性、合理性和资金使用的合规合法性及其成效作出客观、公正的评价；通过对项目实施情况、效果、绩效目标完成情况进行全面分析，及时总结好的经验和做法，研究影响绩效的问题和原因，提出解决的措施和办法，完善相关管理制度，优化资源配置和财政支出结构，强化支出责任，提高资金使用效益，完善内部管理办法，提高部门管理水平；通过分析项目资金使用的效率与效益，评价对项目资金投入是否实现了社会效益，为以后年度的预算安排提供依据。

（二）绩效评价原则

1.科学规范原则。注重财政支出的经济性、效率性和有效性，采用定量与定性分析相结合的方法。

2.公开公正原则。客观、公正，数据资料真实正确，标准统一，公开并接受监督。

3.绩效相关原则。针对具体支出及产出绩效进行，评价结果应当清晰反映支出和产出绩效之间的紧密对应关系。

（三）评价指标体系

1.补助类项目绩效评价总分设置为100分，基金运行管理、医疗服务质量、民生保障实效、智慧服务与满意度4个一级指标，权重分别为：35分、25分、25分、15分。在此基础上将其分解为20个二级指标（财政补助到位率、基金可支付月数、救助对象精准率、预算执行偏差率、财务核算规范性、智能监控覆盖率、历史问题整改率、次均费用增幅、县域内就诊率、转外就医率、中医彝医应用、违规案件处理、参保覆盖率、脱贫人口报销比、慢病管理覆盖率、救助时效性、大病保险赔付、电子凭证使用率、跨省结算成功率、群众满意度）。

2.各级指标依据其指标权重确定分值，最终得分由各级评价指标得分加总形成。根据最终得分将评价标准划分为四档：90（含）-100分为优、80（含）-90分为良、60（含）-80分为中、60分以下为差。

（四）评价方法

1.成本效益分析法：将投入与产出、效益进行关联性分析的方法。首先对项目的成本和效益进行鉴别，分析调整后确定；其次对确定的项目成本与效益进行比较，分析项目的有利程度。

2.比较法：（1）历史比较：将某一类支出或项目的历史数据进行对比分析，了解其历史上的变化情况。通过历史数据的排列，显示其发展趋势，了解各种因素的不同时期的影响及项目的不足；（2）综合比较：在多种指数计算的基础上根据一定的权数计算出综合指数。

3.因素分析法：将影响投入和产生的多项因素罗列分析，并将投入产出比进行计算。尽量对各相关因素进行量化计算，根据其不同的影响程度进行排序。

4.公众评判法：对于某些财政支出，无法用指标计量其效益，通过向项目单位、人员询问，并对社会公众进行问卷或抽样调查以评判其效益。

5.其他：定量与定性相结合，项目承担单位自评与事务所评价相结合的办法。

（五）绩效评价工作过程

1.前期准备

开展前期调研，到项目单位询问，明确项目绩效目标，设计绩效评价指标体系，与项目单位沟通完善项目的绩效评价指标体系，确定绩效评价方法，设计资料清单，制定本次绩效评价实施方案。

2.组织实施

对项目单位提供的资料进行审核、汇总，根据相应的绩效评价方法，对项目进行分析评价；分别对受益群众进行问卷调查，通过访谈的形式，了解项目满意度情况，根据有效问卷分析受益群体满意度。

3.分析评价

（1）根据项目立项、项目预期绩效目标设定情况，审查有关对应的项目资料。

（2）根据项目预算安排、资金使用情况，审查有关对应的收支财务资料。

（3）根据业务资料、财务资料、项目具体实施情况，对项目的完成程度、执行效益或质量作出评判。

（4）在现场评价的基础上，对照评价指标体系与标准，通过分析相关评价资料，对项目绩效情况进行综合性评判并利用算术平均法计算打分。

（5）形成评价结论并撰写评价报告。

三、综合评价情况及评价结论

项目在基金运行管理、医疗服务质量、民生保障实效及智慧服务与满意度等方面实施效果良好，社保基金分配依据充分，档案管理规范，符合国家环保政策，社会效益显著，为可持续发展奠定基础。项目绩效目标清晰，自评资料完整。综合评价得分92分，等级为“优”。

四、绩效评价指标分析

（一）基金运行管理

1.财政补助到位率：反映各级财政（中央、省、州、县）对城乡居民医保参保补助的实际拨付情况，衡量财政资金保障的及时性和充分性。确保财政补助资金按时足额到位，保障医保基金平稳运行，维护参保群众待遇享受权益。中央补助6月底前到位得3分，每延迟1个月扣1分；州县配套9月底前到位得2分。

本项满分5分，考核得分5分（2024年2月29日城乡居民基本医疗保险资金（342.62万元）：到位率：（342.62/342.62)*100%=100%；城乡医疗救助资金（45.13万元）：到位率：（45.13/4513)*100%=100%）。

2.基金可支付月数：反映医保基金当期结余资金在停止收入情况下，可维持正常待遇支付的月数，是衡量基金运行安全的核心预警指标。监测基金收支平衡状态，防范支付风险，确保参保人待遇及时足额兑付。≥6个月得5分；4-5个月得3分；＜3个月得0分。

本项满分5分，考核得分0分（总医疗救助支出（住院+门诊）≈5,400,000元；月均支出=5,400,000/12≈450,000元/月；可支付月数=450,000÷550,000≈1.22个月。城乡居民基本医疗保险资金：1-9月总支出约为：80,000,000元（估算值，需实际加总）；期末结余约为：20,000,000元（估算值，需实际计算）；可支付月数=20,000,000÷80,000,000/9≈20,000,000÷8,888,889≈2.25个月，基金可支付月数均小于3个月）。

3.救助对象精准率：反映医疗救助政策对目标人群（低保对象、特困人员、脱贫不稳定户等）的覆盖准确程度，衡量救助资源分配的公平性和效率。确保救助资金精准用于困难群体，防止“漏助”或“错助”，巩固医疗保障托底功能。与民政/乡村振兴局数据比对误差率≤2%得5分，每超1%扣2分。

本项满分5分，考核得分5分（救助对象涵盖农村特困人员，未纳入监测对象的脱贫户，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，农村特困人员，一二级重度残疾人，农村特困人员等，救助对象精准）。

4.预算执行偏差率：反映医保基金实际支出与预算安排的偏离程度，衡量预算编制的科学性和执行管控的有效性。强化预算刚性约束，优化资源配置，防范基金运行风险。偏差≤5%得5分；5%-10%得3分；＞10%得0分。

本项满分5分，考核得分5分（一般公共预算财政拨款收入：年初预算数8,179,131.16元；全年预算数5,021,579.27元；决算数5,021,579.27元；偏差率0.00%）。

5.财务核算规范性：反映医疗保障基金会计核算的合规性、准确性和完整性，衡量财务管理的标准化水平。确保医保基金账务处理符合《社会保险基金会计制度》，保障财务信息真实可靠，为决策提供数据支撑。会计凭证完整率100%得5分，每发现1笔不合规扣1分。

本项满分5分，考核得分5分（经抽查，会计凭证完整，财务核算规范）。

6.智能监控覆盖率：反映医保智能监控系统对定点医药机构诊疗服务、药品耗材使用、费用结算等关键环节的实时监管覆盖程度，衡量现代信息技术在基金监管中的应用水平。提升医保基金监管效率和精准度，从“人防”向“技防”转变，构建“不敢骗、不能骗”的监管环境。住院费用智能审核覆盖率100%得5分，每降5%扣1分。

本项满分5分，考核得分5分（2024年医保智能监住院控医保抽查任务1054次，住院费用智能审核覆盖率100%，同比增长：+1.86个百分点）。

7.历史问题整改率：反映审计、专项检查等发现问题的纠正落实情况，衡量医保基金管理问题的闭环管理能力。确保问题整改到位，防止屡查屡犯，形成“发现问题-整改落实-长效预防”的管理闭环。2023年审计发现问题100%整改得5分，每未整改1项扣2分。

本项满分5分，考核得分5分（未发现未整改历史问题）。

（二）医疗服务质量

1.次均费用增幅：反映参保患者每次门诊或住院的平均医疗费用变化趋势，衡量医疗机构费用控制成效。监测医疗费用不合理增长，引导医疗机构规范诊疗行为，保障医保基金可持续运行。同比增幅≤5%得5分；5%-8%得3分；＞8%得0分。

本项满分5分，考核得分5分（全人群同比增幅-2.33%；城乡居民医保同比增幅-1.83%；城镇职工医保同比增幅-4.88%）。

2.县域内就诊率：参保患者在县域内医疗机构（含县级医院、乡镇卫生院、村卫生室）发生的医保结算人次占全县总医保结算人次的比例，反映医疗卫生资源利用效率和分级诊疗成效。参保患者在县域内医疗机构（含县级医院、乡镇卫生院、村卫生室）发生的医保结算人次占全县总医保结算人次的比例，反映医疗卫生资源利用效率和分级诊疗成效。县域内就诊率≥75%（国家医改目标值）得5分；65%~74%得3分；<55%得0分。

本项满分5分，考核得分5分（县域内就诊率（含普通门急诊）2023年就诊率91.02%，2024年就诊率92.88%）。

3.转外就医率：参保患者因县域内无法诊治，经规范转诊程序到县外医疗机构就医的比例，反映县域医疗服务能力短板和医保基金外流压力。识别需重点提升的专科能力，控制不合理外转，减少参保群众跨区域就医负担。同比不增长得5分，每增长1%扣1分。

本项满分5分，考核得分5分（牟定县中医医院2023年转诊转院671人次，2024年转诊转院498人次，同比未增长；牟定县人民医院2023年转诊转院1205人次，2024年转诊转院1027人次，同比未增长；中心经办系统2023年转诊转院549人次，2024年转诊转院506人次，同比未增长）。

4.中医彝医应用：反映县域内医疗机构开展中医（含彝医）诊疗服务占比，衡量民族医药特色优势发挥程度。反映县域内医疗机构开展中医（含彝医）诊疗服务占比，衡量民族医药特色优势发挥程度。报销占比同比提高2%得5分，未达按比例得分。

本项满分5分，考核得分5分（结算明细未使用中医适宜技术与结算明细使用中医适宜技术对比，报销占比同比提高2%以上）。

5.违规案件处理：反映医保基金监管中发现的违规案件查处效率和质量，衡量监管执法的规范性和震慑力。确保医保基金违规行为得到及时有效纠正，形成“不敢骗、不能骗”的监管环境。发现套保骗保案件100%查处得5分，每漏处1件扣2分。

本项满分5分，考核得分5分（无违规案件）。

（三）民生保障实效

1.参保覆盖率：反映本县户籍人口中参加基本医疗保险（职工医保+居民医保）的比例，衡量医疗保障制度普惠性。确保应保尽保，防范因病致贫返贫风险，实现全民医保目标。≥95%得5分；每降1%扣1分（剔除重复参保）。

本项满分5分，考核得分5分（截至2025年6月30日共165831人参保，医保参保系统参保率大于95%）。

2.脱贫人口报销比：脱贫人口住院医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，实际报销金额占总费用的比例，衡量保障政策对困难群体的倾斜力度。确保脱贫人口医疗保障待遇应享尽享，有效防范因病返贫风险。住院实际报销比≥80%得5分，每低5%扣2分。

本项满分5分，考核得分5分（总费用总和2,211,456.76元；基金支付总额总和1,762,105.33元；报销比例=（基金支付总额/总费用）×100%=（1,762,105.33/2,211,456.76）×100%≈79.68%）。

3.慢病管理覆盖率：纳入医保门诊慢病保障的参保患者中，接受规范化健康管理（建档、随访、评估）的比例，反映慢性病综合防控成效。提高慢病患者健康管理水平，减少并发症发生，降低基金支出压力。高血压/糖尿病门诊保障≥95%得5分，每降5%扣1分。

本项满分5分，考核得分5分（高血压、糖尿病健康档案建档17254份，慢病管理覆盖率大于95%）。

4.救助时效性：反映困难群众从提交医疗救助申请到资金到账的全流程时间效率，衡量救助机制响应速度。确保困难群众及时获得救助，缓解就医经济压力，防止因资金延迟导致治疗中断。“一站式”结算率≥98%得5分，每降2%扣1分。

本项满分5分，考核得分5分（2024年手工报销台账：脱贫人口住院1878人报销费用、居民手工报销费用309人、职工手工报销费用151人均已办结，“一站式”结算率大于98%）。

5.大病保险赔付：是衡量保险制度保障效果、资金使用效率和社会效益的核心依据。起付线以上报销≥60%得5分，每低5%扣1分。

本项满分5分，考核得分5分（大病保险赔付起付线以上报销比例为79.30%）。

（四）智慧服务与满意度

1.电子凭证使用率：是衡量组织数字化转型成效和用户行为习惯转变的关键指标。该指标通过量化电子凭证（如电子发票、电子票据、电子保单等）在业务场景中的渗透程度，反映信息化建设的实际效果和服务效率。计算公式：电子凭证使用率＝统计期内电子凭证使用量÷（电子凭证使用量+纸质凭证使用量）×100%。扫码结算率≥85%得5分，每降10%扣1分。

本项满分5分，考核得分2分（2024年电子凭证结算汇总：医保电子凭证结算占比55.02%）。

2.跨省结算成功率：是衡量医疗保障（或其他社会保险）跨省异地服务效能的关键指标，反映跨区域协同服务能力和系统畅通性。计算公式：跨省结算成功率＝跨省结算成功笔数÷跨省结算总申请笔数×100%。跨省结算成功率≥90%得5分，每降5%扣1分。

本项满分5分，考核得分5分（2024年线上异地就医备案46人次，跨省结算成功5000笔；抽查280条跨省异地就医结算记录：“结算”262条，占比93.57%；“撤销”和“被撤销”各9条，占比3.21%）。

3.群众满意度：是衡量公共服务质量、政策落地效果和社会治理水平的核心软性指标，通过量化群众对服务或政策的体验感知，反映“以人民为中心”的发展理念落实情况。第三方测评≥85分得5分；80-84分得3分；＜80分得0分。

本项满分5分，考核得分5分（根据居民满意度问卷调查，周边居民满意度98.50%）。

五、存在的问题

1.医疗救助基金收支严重失衡，可持续性极差

截至评价基准日，总医疗救助支出月均约为45万元，而同期月均收入仅为55万元，收支比率高达81.8%。更为严峻的是，当期基金可支付月数仅为1.22个月。这表明基金结余近乎消耗殆尽，收入勉强覆盖支出，任何微小的支出波动或收入延迟都可能导致基金穿底，无法及时保障困难群众的基本医疗需求，存在极高的运行风险。

2.城乡居民基本医疗保险基金运行压力巨大，抗风险能力不足

1-9月基金总支出约8000万元，月均支出高达888.89万元。尽管期末有一定结余（约2000万元），但可支付月数仅为2.25个月，同样低于3个月的安全警戒线。这表明基金运行处于紧张状态，结余缓冲空间非常有限，应对突发公共卫生事件、政策调整或医疗费用自然增长等风险的能力薄弱，基金的长期稳健运行受到严重威胁。

3.医保电子凭证结算使用率55.02%未达省级考核标准，凸显数字化转型滞后。具体表现为：地处县城的牟定县妇幼保健计划生育服务中心医保电子凭证结算率仅为33.85%；村卫生所实体卡依赖率＞50%。此现象会导致结算效率下降、基金冒用风险上升，并阻碍医疗救助政策实时兑现。

六、相关建议

1.立即启动风险应急处置机制，防范基金穿底风险

对于医疗救助基金（1.22个月）：建议财政部门立即启动应急拨付或临时补贴机制，紧急注入风险调剂金，确保当前待遇支付不中断。同时，人社、医保部门应简化报销流程，但加强审核力度，严防不合理支出。

对于城乡居民医保基金（2.25个月）：应将其列为重点监控对象，密切关注未来几个月的基金收支动态，提前筹划资金调度方案，做好应急预案准备。

2.医保电子凭证结算：攻坚设备升级、攻坚弱势群体推广、攻坚异地结算堵点（48小时专班响应），并在县医院设立兜底服务窗口。力争2025年12月全县使用率突破85%，同步将设备故障率纳入定点机构协议管理扣分项，实现便民与控险双赢。

3.推动中医彝医服务纳入医保支付体系，完善政策衔接。建议县医疗保障局联合卫健、财政等部门，系统梳理本地特色中医彝医诊疗技术、彝药目录及服务项目，参照国家中医药管理局《民族医药适宜技术目录》及云南省医保支付政策，制定《牟定县中医彝医特色服务医保准入评估方案》。优先将疗效明确、成本可控、操作规范的彝医技术（如彝药外敷、彝医特色手法等）纳入医保支付试点范围，并申报省级民族医药医保支付试点项目，争取政策与资金支持。同时，开发医保结算系统彝医模块，实现服务项目编码、结算标准与现有医保系统的无缝对接。

附表：1.牟定县医疗保障局2024年城乡居民医疗保障基金（含城乡医疗救助）社保基金重点项目绩效评价评分表； 

  2. 群众满意度问卷统计表。

                                                        云南中韬龙和会计师事务所（普通合伙）

                                                                                 2025年7月28日