第一条 为了进一步规范全省医疗保障行政处罚行为，建立健全行政处罚裁量基准制度，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号）、《云南省人民政府办公厅关于积极推行行政执法包容审慎监管的意见》（云政办发〔2022〕51号）规定，结合全省医疗保障监管工作实际，制定本基准规则。
第二条 本基准规则所称行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施行政处罚时，依据法律、法规、规章的规定，综合考量违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定是否给予行政处罚、给予行政处罚的种类和幅度的权限。
第三条 全省各级医疗保障行政部门及受委托组织行使行政处罚裁量权，适用本基准规则。
法律、法规、规章另有规定的，从其规定。
第四条 全省各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当遵循公平公正、合法合规、程序正当、过罚相当、罚教结合、综合裁量以及保障当事人合法权益的原则。
第五条 行政处罚裁量分为不予行政处罚、减轻行政处罚、从轻行政处罚、一般行政处罚和从重行政处罚等情形。
（一）不予行政处罚是指对违法行为予以认定，因法定事由对特定违法行为不给予行政处罚。
（二）减轻行政处罚是指适用法定行政处罚最低限度以下的处罚种类或者处罚幅度。包括在违法行为应当受到的一种或者几种处罚种类之外选择更轻的处罚种类，或者在应当并处时不并处，也包括在法定最低罚款限值以下确定罚款数额。
（三）从轻行政处罚是指在依法可以选择的处罚种类和处罚幅度内，适用较轻、较少的处罚种类或者较低的处罚幅度。其中，罚款的数额应当为从最低限到最高限这一幅度中较低的百分之三十部分（不含本数）。
（四）一般行政处罚是指在依法可以选择的处罚种类和处罚幅度内，适用适中的处罚种类或者处罚幅度。其中，罚款的数额应当为从最低限到最高限这一幅度中的百分之三十至百分之七十部分（不含本数）。
（五）从重行政处罚是指在依法可以选择的处罚种类和处罚幅度内，适用较重、较多的处罚种类或者较高的处罚幅度。其中，罚款的数额应当为从最低限到最高限这一幅度中较高的百分之七十部分（含本数）。
第六条 当事人有下列情形之一的，不予行政处罚：
（一）不满十四周岁的未成年人有违法行为的；
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时实施违法行为的；
（三）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；
（四）初次违法造成医疗保障基金损失或者初次违法骗取医疗保障基金，且危害后果轻微并及时改正的；
（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的。法律、行政法规另有规定的，从其规定。
（六）除法律另有规定外，违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。前述规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。
（七）其他依法不予处罚的情形。
上述第（一）（二）（四）（五）（六）项，虽不再给予行政处罚，但应当追回医疗保障基金。
对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当对当事人进行教育。
第七条 当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚：
（一）行为人实施违法行为时已满十四周岁不满十八周岁的；
（二）行为人在医疗保障行政部门启动调查程序前，主动承认违法行为，主动退回医疗保障基金的或者有其他主动消除、减轻违法行为危害后果的；
（三）有证据证明受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；
（四）主动供述医疗保障行政部门尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或者证据，并经查证属实的；
（五）积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的；
（六）主动投案向医疗保障行政部门如实交代违法行为的；
（七）其他依法应当从轻或者减轻行政处罚的。
第八条 当事人有下列情形之一，可以从轻行政处罚：
（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；
（二）当事人因残疾或者重大疾病等原因生活确有困难的；
（三）受他人教唆实施违法行为的；
（四）在共同违法行为中起次要作用或者辅助作用的；
（五）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；
（六）其他依法可以从轻行政处罚的。
第九条 当事人符合本基准规则第七条规定的应当减轻处罚情形的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出处罚，并可以减少法定处罚种类。
当事人符合本基准规则第八条规定的两种或者两种以上从轻处罚情形且不具有从重处罚情形的，应当从轻处罚。
第十条 当事人有下列情形之一的，应当从重行政处罚：
（一）违法行为性质恶劣，造成严重危害后果的；
（二）在发生自然灾害、事故灾难、公共卫生或者社会安全等突发事件期间，借机实施违法行为的；
（三）共同违法行为中教唆、胁迫、诱骗他人实施违法行为的；
（四）责令改正拒不改正的；
（五）一年内实施两次以上同一性质违法行为的；
（六）因同一性质的违法行为受过刑事处罚或者行政处罚的；
（七）阻碍、逃避、拒不配合行政执法人员依法执行职务的，或者对行政执法人员打击报复的；
（八）故意隐藏、转移、变卖、损毁医疗保障行政部门依法查封、扣押的财物（包括损毁查封标志）或者先行登记保存的证据的，医疗保障行政部门已依法对上述行为进行处罚的除外；
（九）故意转移、隐匿、毁坏、伪造证据，或者对投诉举报人、证人打击报复的；
（十）其他依法应当从重行政处罚的。
第十一条 当事人不具备不予处罚、减轻、从轻或者从重行政处罚情形的，属于一般行政处罚情形。
第十二条 当事人既有从轻或者减轻行政处罚情形的，又有从重行政处罚情形的，应当结合案件具体情况综合考量后作出裁量决定。
违法行为已经造成严重危害后果的，一般不适用减轻或者从轻行政处罚。
第十三条 法律、法规、规章规定的处罚种类可以单处或者可以并处的，可以选择适用；应当单处或者并处的，除符合减轻行政处罚情形外，不得选择适用。
法律、法规、规章规定应当并处的，从轻行政处罚不得减少法定处罚种类。
第十四条 实施行政处罚必须以法律、法规、规章为依据。对同一违法行为实施行政处罚，上位法与下位法有不同规定的，适用上位法；上位法有原则性规定，下位法有具体规定且不违反上位法、不与上位法相抵触的，适用上位法和下位法；同一机关制定的法律规范有不同规定的，遵循新法优于旧法、特别法优于一般法的法律适用原则。
第十五条 实施行政处罚，适用违法行为发生时的法律、法规、规章的规定。但是，作出行政处罚决定时，法律、法规、规章已被修改或者废止，且新的规定处罚较轻或者不认为是违法的，适用新的规定。
其他合法有效的规范性文件，可以作为对法律规范条文含义的理解以及实施行政处罚裁量的说理依据，但不得单独援引作为实施行政处罚的适用依据。
第十六条 行政处罚案件中同一当事人有两种以上违法行为，对每种违法行为都应当分别认定，分别裁量，合并处罚。
对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。同一个违法行为违反多个法律规范应当给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定处罚。
第十七条 对于违法行为性质相同、情节相近、危害后果基本相当、违法主体同类的案件，在行使行政处罚裁量权时，适用的法律依据、处罚种类及处罚幅度应当基本相同。
第十八条 案件承办部门应当收集可能影响行政处罚裁量的证据，包括是否有不予行政处罚、减轻行政处罚、从轻行政处罚、从重行政处罚情形的证据；应当听取当事人的陈述、申辩，对当事人提出的事实、理由或者证据进行核实。当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。
不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。
第十九条 拟作出行政处罚的案件，在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。
第二十条 拟作出下列行政处罚决定的，应当告知当事人有要求举行听证的权利，当事人要求听证的，医疗保障行政部门应当依法组织听证：
（一）较大数额罚款；
（二）没收较大数额违法所得；
（三）解除医保服务协议等直接关系到当事人或者第三人重大权益的；
（四）法律、法规、规章规定的其他情形。
第二十一条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门在作出决定之前，应提交本单位法制机构进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：
（一）责令追回医保基金或者罚款、没收违法所得数额较大的；
（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或者第三人重大权益，经过听证程序的；
（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；
（四）涉及重大公共利益的；
（五）法律、法规、规章规定的其他需要审核的重大行政执法情形。
第二十二条 法制审核机构应当根据案件事实、法律适用和处罚程序的情况，分别作出以下决定：
（一）事实清楚、定性准确、程序合法、法律文书规范齐备且适用法律、法规、规章正确的，提出同意的审核意见；
（二）行政执法决定违法或者不能成立的，提出不予同意的审核意见；
（三）定性不准，适用法律、法规、规章或者行政裁量基准不当的，提出变更的审核意见；
（四）事实不清、证据不足，提出补充调查或者不予作出行政执法决定的审核意见；
（五）程序不合法的，提出纠正的审核意见；
（六）超出各级医疗保障行政部门管辖范围或者违法行为构成犯罪的，提出移送有管辖权的部门处理或者移送司法机关处理的审核意见。
上述第（二）（三）（四）（五）（六）项，案件承办部门应当按照法制审核意见进行补正或者更正。
第二十三条 案件调查终结，医疗保障行政部门负责人应当根据相关法律规定对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查，根据案件情况，作出决定。
拟作出不予行政处罚、减轻行政处罚的案件或者对情节复杂、重大违法行为给予行政处罚的案件，应当由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定。
案件承办部门或者办案人员与法制机构对行使行政处罚裁量权的意见存在重大分歧的，应当报请医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定。
第二十四条 医疗保障行政部门依法作出的行政处罚决定书中，应当载明申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限。
第二十五条 全省各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权所依据的行政处罚裁量基准应当向社会公布，作出的行政处罚决定应当依法公示。
第二十六条 医疗保障行政部门应当加强对行使行政处罚裁量权的监督，发现本部门行使行政处罚裁量权不当的，应当及时予以纠正。
各级医疗保障行政部门发现下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权不当的或者行政处罚确有错误的，应当及时纠正。
第二十七条 云南省医疗保障局依据本基准规则制定《云南省医疗保障行政处罚裁量及减免责清单》（以下简称《裁量及减免责清单》）。《裁量及减免责清单》对有关违法行为未作规定或者规定不明确的，应当参照本基准规则的相关要求，结合案件实际，综合考量作出行政处罚决定。
云南省医疗保障局根据《裁量及减免责清单》的执行情况定期对其进行修订和完善。
第二十八条 本基准规则及《裁量及减免责清单》，由云南省医疗保障局负责解释。
第二十九条 本基准规则及《裁量及减免责清单》自2023年 1月1日起施行。《云南省医疗保障局关于印发〈云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则〉的通知》（云医保〔2021〕133号）同时废止。
