2019年6月20日11时13分，牟定县锦绣东山房地产建设工地在施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，牟定县人民政府于2019年6月28日组成事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、询问有关人员、查阅相关资料和综合分析后，查清了事故发生的经过和原因，查明了事故的性质和责任，提出事故防范措施，对事故单位和相关责任人提出了处理建议。现将事故调查结果报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
牟定县锦绣东山及社会养老服务中心项目位于牟定县共和镇金马社区红坡头元双公路东侧，工程项目占地面积151.13亩（100758.37㎡）,总建筑面积约110000㎡。主要建设规划建设内容是：老年公寓1座（床位200个，建筑面积9500㎡），儿童福利院1座（床位60个，建筑面积3300㎡），社区卫生及康复中心1座（建筑面积3500㎡），养老养生住宅533户。项目分四期开发，概算投资3.2亿元，由建设方全额筹资。一期开发住宅、养老公寓及商业建筑，面积约29500㎡，已基本完成。二期项目为建筑面积35000㎡的住宅，已完成主体工程建设，预计2019年底交付业主。三期、四期建设项目在办理审批过程中。
（二）相关单位基本情况
1、建设单位：楚雄东山房地产开发有限公司，成立于2013年8月22日，统一社会信用代码：91532323075285610U，注册地址：云南省楚雄州牟定县共和镇中园东路。法定代表人张易华，注册资金壹仟万元，属有限责任公司，经营范围为：房地产开发经营；建筑材料、装饰装修材料销售；老年人养护服务等。2017年10月，楚雄东山房地产开发有限公司与云南银鹏实业集团有限公司签订了牟定景绣东山及社会养老服务中心（二期二标段）建设工程施工合同，合同编号：CXDS-SG-2017-03。2018年1月30日，牟定县住房和城乡建设局向楚雄东山房地产开发有限公司颁发了建筑工程施工许可证。
2、施工单位：云南银鹏实业集团有限公司，该公司成立于1995年10月6日，统一社会信用91530000709708612X，建筑企业资质证书编号D153047389，注册地址云南省昆明市滇池路3公里处，法定代表人纪葵，注册资金伍亿元，属有限责任公司，经营范围为：房屋建筑工程施工总承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级；城市及道路照明工程专业承包；市政公用工程施工总承包；水利水电工程施工总承包等。公司安全生产许可证为：（云）JZ安许证字〔2005〕010069-1/3，有效期至2020年7月1日。经查，公司证照齐全有效，生产经营合法。
3、监理单位：昆明中厚建设监理有限公司，统一社会信用915301037134159945，注册地址云南省昆明市盘龙区白龙路425号，法定代表人许庆华，注册资金壹佰万元。市政公用工程监理资质乙级、房屋建筑工程监理专业资质乙级，证书编号E253003794-4/1，有效期至2020年7月10日。2016年6月28日，楚雄东山房地产开发有限公司与昆明中厚建设监理有限公司签订了建设工程监理合同，合同编号：〔2016〕年中厚监字第059号。公司证照齐全有效，经营合法。
二、事故经过
2019年6月20日，按云南银鹏实业集团有限公司施工班长陈兴亮的工作安排，杨武昌、李学海等4人负责对96幢别墅粉瓦缘口（楼层三层）。11时13分左右，杨武昌在三层屋面外架钩钢筋夹子时身体失控直接坠落至地面。事故发生后，项目部立即组织抢救，并报120请求施救。11时30分左右，120救护车到事故现场，杨武昌经120医务人员现场抢救无效确认死亡。随后，楚雄东山房地产开发有限公司和云南银鹏实业集团有限公司安排专人负责善后处置工作，相关善后工作于2019年6月21日处理完毕。
三、事故原因与性质
（一）直接原因
施工人员杨武昌安全意识淡薄，违反高处作业规程，未系安全带在高处作业，是此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、云南银鹏实业集团有限公司履行安全主体职责不到位，安全投入不足，安全防护措施落实不到位，是导致事故发生的主要原因。
2、云南银鹏实业集团有限公司现场管理不到位，安全检查和隐患整改不力、教育培训不到位，是此次事故发生的重要原因。
（三）事故性质
牟定县锦绣东山房地产建设工地“6•20”事故是由于云南银鹏实业集团有限公司未落实安全生产责任制、现场管理不到位、从业人员安全意识淡薄、违章作业而造成的生产安全责任事故。
（四）事故类别：高处坠落。
四、事故责任划分及处理意见
（一）责任划分
1、云南银鹏实业集团有限公司履行安全生产主体职责不到位，现场管理不到位，监督检查和隐患整改不力，未严格教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，导致作业人员安全意识淡薄、违反安全操作规程作业而发生事故，应负主要责任。
2、云南银鹏实业集团有限公司法定代表人纪葵未全面落实法定的安全生产职责，安全投入不足，监督检查和隐患整改不力，应对此次事故的发生负领导责任。
3、云南银鹏实业集团有限公司项目经理史晓辉未全面履行安全管理职责，未全面排查及整改隐患，未及时制止和纠正违章作业，对事故的发生负管理责任。
4、作业人员杨武昌安全意识淡薄，违章操作，应负一定的责任。
(二)处理建议
1、云南银鹏实业集团有限公司的上述行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条的规定。建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对该单位进行行政处罚。
2、云南银鹏实业集团有限公司法定代表人纪葵违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定对纪葵进行行政处罚。
3.云南银鹏实业集团有限公司项目经理史晓辉的上述行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，建议云南银鹏实业集团有限公司根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定对史晓辉进行处罚。
4、作业人员杨武昌违规操作，是事故发生的直接原因，应负一定的责任，但鉴于其本人已经在事故中死亡，建议不再追究其责任。
五、事故防范措施
（一）共和镇人民政府要加强对安全生产工作的领导，加大对辖区内各类生产经营企业安全生产的监督管理力度，加大隐患排查治理力度，切实履行属地监管职责，督促生产经营单位全面落实安全生产主体责任。
（二）县住房和城乡建设局要全面履行行业部门监管职责，加强对市政工程、房地产建设项目的监督检查，强化安全检查和隐患排查治理力度，督促项目建设单位和施工单位全面履行安全生产主体责任，强化隐患排查治理工作，确保项目建设生产安全。
（三）楚雄东山房地产开发有限公司应总结事故教训，切实加强对工程建设施工单位的管理，加大安全检查和隐患排查治理力度，防止类似事故再次发生。
（四）云南银鹏实业集团有限公司应深刻吸取事故教训，切实加强对安全生产工作的领导，加强对各项安全生产规章制度及操作规程执行情况的检查力度，加大安全检查和隐患排查治理力度、安全教育培训力度，全面履行安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，确保企业本质安全。
附件：调查组成员名单
牟定县锦绣东山房地产建设工地“6·20”事故调查组
2019年8月1日
锦绣东山房地产建设工地
“6·20”事故调查组成员
组 长： 徐继海县应急管理局局长
副组长： 何世雄县应急管理局副局长
王光海 县住房城乡建设局副局长
张文安 共和镇副镇长
成 员： 周 华 县纪委监委派驻县市场监管局纪检组组长
鲁光财 县人力资源和社会保障局副局长
张 勇 县总工会主任科员
吴应钦 共和派出所所长
李 芬 县应急管理局政策法规和安全生产执法股股长
夏 娇 县应急管理局协调股股长
施成刚 县住房城乡建设局质安站站长
冷兆鹏 共和镇副处职级干部
根据有关规定，邀请县检察院派员参与事故调查。
