牟定县医疗保障局2021年曝光典型案例

牟定县医疗保障局2021年曝光典型案例

牟定县医疗保障局深入学习和贯彻落实习近平总书记对医疗保障基金监管工作的重要指示批示精神，持续加大打击欺诈骗保力度，先后开展了打击欺诈骗保专项治理、扶贫领域费用全面核查、定点医疗机构分类专治理和专项治理“回头看”，并通过医保智能监控系统筛查、现场核查、飞行检查、委托第三方专业检查等方式对全县医保协议定点医药机构实施监督检查全覆盖，处理违规机构49家次，查处骗取医疗保障待遇并移送公安机关1人，持续巩固了医保基金监管的高压态势。为严肃法纪、以案为戒、以案促改、净化环境，规范医保基金管理使用，提升医保治理能力水平。现将2起典型案例通报如下：

一、牟定重生医院超标准收费、超医保支付政策范围、分解收费违规使用医保基金

经查，2019年12月至2020年2月，牟定重生医院存在超过规定的价格标准进行收费、临床药品超出医保目录限制性支付范围、诊疗服务项目实施过程中分解成多个环节逐项收费等违约违规行为，涉及费用13.81万元。县医保部门根据《医疗保险定点医药机构服务协议》等有关规定，追回医保基金13.81万元，并暂停医保结算3个月。

二、普某某违规享受医保基金

经查，2020年12月28日普某某乘坐卜某某驾驶的摩托车与夏某某驾驶的小汽车发生交通事故所致，违规享受医保基金3446.02元。县医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》等有关规定，责令参保人普某某退回医保基金3446.02元。

牟定县医疗保障局

2021年12月7日