一、纳入城乡居民医保慢性病门诊的病种范围是哪些，报销比例及年度限额是多少 答：我州城乡居民医疗保险慢性病病种范围与省指导意见保持一致，将常见多发的14类慢性病纳入城乡居民医保慢性病门诊范围。享受慢性病门诊医疗待遇的参保人员在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务中心）就诊发生的慢性病门诊医疗费，符合政策规定范围的按病种实行限额支付，限额范围内由统筹基金支付60%。因病情需要到二级医疗机构就诊的，基金支付比例降低10%。各病种支付项目、支付比例和最高支付限额标准见下表。
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序号 |
病种名称 |
支付项目 |
支付 比例 |
年医疗费额度(元) |
年基金支付额度(元) |
复审年限 |
1 |
慢性肾炎（肾病综合征） |
检查费、化验费及药物治疗 |
60% |
4000 |
2400 |
2年 |
2 |
冠心病 |
检查费、化验费及药物治疗 |
60% |
3000 |
1800 |
3年 |
3 |
糖尿病 |
检查费、化验费及药物治疗 |
60% |
3000 |
1800 |
3年 |
4 |
原发或继发性高血压极高危组 |
检查费、化验费及药物治疗 |
60% |
2400 |
1440 |
3年 |
5 |
甲状腺机能亢进 |
化验费及药物治疗 |
60% |
1200 |
720 |
2年 |
6 |
甲状腺机能减退 |
化验费及药物治疗 |
60% |
1200 |
720 |
2年 |
7 |
癫痫 |
检查费及药物治疗 |
60% |
1500 |
900 |
3年 |
8 |
支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘） |
检查费及药物治疗 |
60% |
3000 |
1800 |
2年 |
9 |
肺心病、慢性阻塞性肺气肿 |
检查费及药物治疗 |
60% |
4000 |
2400 |
3年 |
10 |
心力衰竭 |
检查费及药物治疗 |
60% |
2000 |
1200 |
免于复审 |
11 |
脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症） |
检查费及药物治疗 |
60% |
2000 |
1200 |
2年 |
12 |
活动性结核病 |
检查费及药物治疗 |
60% |
2000 |
1200 |
2年 |
13 |
慢性活动性肝炎 |
化验费及药物治疗 |
60% |
4000 |
2400 |
2年 |
14 |
类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎） |
检查费及药物治疗 |
60% |
2000 |
1200 |
3年 |
二、如何申报楚雄州城乡居民医保慢性病门诊待遇资格
答：参加楚雄州城乡居民医疗保险的参保人员，患有规定病种范围内的慢性病并符合对应的准入标准，本人自愿申请办理门诊待遇资格的，填写《楚雄州城乡居民医疗保险慢性病门诊待遇申报表》（申报表可到参保地卫生院、乡镇人社所、县医保局领取或从楚雄州人力资源和社会保障网自行下载），提交二级及以上公立医疗机构病情诊断所需资料（诊断资料原则上为原件，提供复印件的须在复印件上加盖诊断医院印章），报参保地乡镇（社区）卫生院进行初审、汇总后，按月统一向参保地乡镇人社所进行申报。最后由参保地县医保局按季组织医院相关专家组成的评审组进行评审。评审通过的，从次月起享受待遇，当年的门诊待遇限额以年度支付限额的月平均值乘以当年享受月数（当年享受月数指从享受待遇之月起至当年12月的月数）。
三、什么是慢性病门诊准入标准，比如糖尿病、原发或继发性高血压极高危组的准入标准是什么
答：慢性病门诊准入标准是指一是诊断标准与处置指征比较明确;二是已经确诊;三是病情相对稳定，适合坚持在门诊治疗;四是病程和治疗周期较长，需连续治疗或者长期服药。
糖尿病的准入标准：1.有糖尿病症状（口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等），任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L；2.若无糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上。或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量试验)阳性；3.至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录；4.有并发症。审核标准：必须具备1或2条，加3、4中任意一条。
原发或继发性高血压极高危组的准入标准:1.有半年以上高血压(符合2005年及2010年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准：非同日三次测量血压高于140/90mmHg)病史及有服用降压药物记录；2.有靶器官损伤的阳性检查结果(心、脑、肾）；3.眼底动脉改变Ⅱ级以上。审核标准：同时具备1、2、3条。
四、参保人患多种慢性病可以申报几个病种，可报销的限额是多少
答：城乡居民参保人员因患慢性病病种范围内多种疾病需门诊治疗并达到准入标准的，可自行选择申报慢性病门诊医疗待遇。申报两种（含两种）以上慢性病门诊医疗待遇的，其享受待遇额度以其中年基金支付额度最高的一个病种为限，复审年限以申报病种中复审年限最短的一个病种为准。
五、已批准享受慢性病门诊待遇资格的参保患者如何就医
答：为促进分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务，享受慢性病门诊医疗待遇的参保人员，原则上在实施药品零差率销售的乡村医疗保险协议定点医疗机构就诊。就诊时，应出示社会保障卡、家庭医生签约服务手册，并使用门诊病历本，以便医疗机构记录就诊情况。因病情需要到二级医疗机构就诊的，基金支付比例降低10%。
六、城乡居民医保慢性病门诊费用起付金是如何规定的，会影响年度内住院医疗费用与普通门诊的基金支付额度吗
答：城乡居民医保慢性病门诊不设起付金。在一个自然年度内，慢性病门诊医疗费用基金支付额与住院医疗费用基金支付额分别单独累积计算。慢性病门诊医疗费用基金支付额度与普通门诊支付额度分别累计计算。住院期间不得同时享受慢性病门诊待遇。
七、慢性病门诊可报销的范围有哪些，如何报销
答：城乡居民慢性病门诊报销范围为符合治疗所享受慢性病门诊待遇病种的西药、中成药、中草药以及相关的检查、化验项目。其中，属《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定有限制条件的，须按限制条件执行。慢性病患者在统筹区内（含楚雄州内跨县市居住或务工）医疗机构就诊，其门诊医疗费用实行即时联网“一站式”结算。
八、每次慢性病门诊处方用药量如何规定
答：每次门诊处方用药量不超过3个月的用量。超用药量规定的费用，医保统筹基金不予支付。同种药品前后两次处方间隔时间与处方用药量须保持一致，如前后两次处方用药量重复，重复的药品费用医保统筹基金不予支付。每年度最后1次处方所开药品用药量时间应至12月31日止。
九、患规定病种的建档立卡贫困人口有哪些政策倾斜
答：对建档立卡贫困人口因患糖尿病、原发或继发性高血压II—III期、活动性肺结核三种慢性病，经批准享受慢性病门诊待遇的，年度费用支付限额分别是糖尿病1800元，原发或继发性高血压II—III期1440元，活动性肺结核1200元，医保基金支付比例提高至80%。城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇实施前已批准享受的，平稳过渡继续享受相关病种待遇；实施后新发生的，按文件规定申报办理。
十、开通慢性病门诊资格的医疗机构应遵守哪些规定
答：符合条件开通慢性病门诊资格的医疗机构，必须严格执行和遵守城乡居民医疗保险政策，严禁以替换项目或药品、虚传医疗费用等非法手段骗取医保基金，违反规定的按照《楚雄州社会保险基金反欺诈办法》以及服务协议相关规定处理。
十一、参保城乡居民享受慢性病门诊待遇应遵守哪些规定
答：城乡居民参保人员通过伪造变造病情诊断证明和慢性病申报资料等手段提供虚假材料骗取慢性病门诊医疗待遇的，取消其享受的医疗待遇，所骗取的医保基金由参保地医保经办机构负责追回，并按《楚雄州社会保险基金反欺诈办法》相关规定进行处理。
咨询服务电话：县医保局0878－5216579、0878－5215418
牟定县人力资源和社会保障局 宣
