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牟定蟠猫湖南鑫幸通信工程有限公司“3·6”一般高处坠落事故调查报告

索引号:11532323MB1810259G-/2024-0617001 公文目录:事故通报 发文日期:2024年06月17日 主题词:事故调查报告 文  号:无文号 成文日期:2024年06月17日

2024年3月6日10时55分许,湖南鑫幸通信工程有限公司在牟定县蟠猫乡古岩村委会八道河村架设光缆线施工作业过程中,发生一起致1人死亡的高处坠落事故,造成直接经济损失102.08万元。

事故发生后,牟定县委、县政府领导高度重视,先后对事故应急处置、调查工作作出批示和要求。县公安局、县应急管理局、县工业信息化商务科技局等部门领导及蟠猫乡党委、政府领导第一时间赶赴事故现场开展应急救援处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,3月11日,牟定县人民政府成立了由县应急管理局局长任组长,县应急管理局、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县工业信息化商务科技局等相关部门人员为成员的事故调查组。同时邀请县纪委县监委介入事故调查,邀请县检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员处理建议及事故整改和防范措施。经调查认定,该起事故是一起因湖南鑫幸通信工程有限公司高处作业现场管控不力,员工教育培训不到位,施工人员违章作业,未落实高处作业安全措施,导致1人高处坠落死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)建设项目基本情况

湖南鑫幸通信工程有限公司于2023年10月份许到楚雄后,通过了解当地网络发展情况后,按照国家BOT社会化投资项目设计,经联通公司牟定分公司默许同意后,决定在牟定县蟠猫乡联丰村委会土官坟联通基站至联丰村委会路口基站进行约三公里的5G光缆线架设项目建设并投入试运营,以便公司今后与当地通信企业开展进一步合作(公司建设项目未到政府部门及相关企业办理过备案手续)。

(二)事故发生单位及相关单位情况

1.湖南鑫幸通信工程有限公司。该公司于2016年10月31日在长沙市市场监督管理局注册成立并办理了营业执照,经营场所位于湖南省长沙市天心区芙蓉南路一段418号F5栋102号,法定代表人资某某,公司性质为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码为91430103MA4L74GC2B。经营范围为:通信系统工程服务;架线和管道工程建筑;通信线路和设备的安装;铁塔建设;基站机房建设;智能化安装工程服务;弱电工程总承包;建筑工程施工总承包;市政公用工程施工总承包等业务。营业期限:2016年10月31日至2066年10月30日。

2.中国联合网络通信有限公司牟定县分公司(以下简称联通公司牟定分公司)。该公司于2002年3月22日注册营业执照,住所位于云南省楚雄彝族自治州牟定县共和镇,法定代表人李某某,公司类型为台、港、澳投资企业分公司,统一社会信用代码为91532300795161392X。经营范围:在本行政区划内经营固定网本地电话业务(含本地无线环路业务)、公众电报和用户电报业务、国内通信设施服务业务、固定网国内长途电话业务、固定网国际长途电话业务、IP电话业务(限PHONE-PHONE的电话业务)、数字通信业务等。营业期限:2002年3月22日至2050年4月20日。

(三)事故发生单位安全管理情况

2023年12月份,湖南鑫幸通信工程有限公司楚雄办事处负责人资某经熟人介绍,与高某某达成口头协议,由公司提供材料,支付劳务费,高某某帮助找工人,在牟定县蟠猫乡土官坟联通基站至联丰村委会路口,架设5G光缆。2024年1月高某某找到夏某某、刘某某、唐某某3人,口头约定按天支付劳务费,让3人帮助其完成事故项目建设。公司资某某口头确定高某某为现场负责人兼安全员,负责事故项目施工管理工作。2024年3月3日,由高某某带着临时聘请的3名工人到项目点进行5G光缆线架设。

经调查,公司建立了安全文明施工规范、安全生产教育培训制度。资某、高某某2人未经安全生产知识教育培训,不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。高某某、夏某某、刘某某、唐某某4人未经专门的安全技术培训并考核合格,未取得《中华人民共和国特种作业操作证》,从事高处作业。公司为作业人员配备安全帽、三点式安全带(不符合安全标准)、安全绳、手套等用品。

(四)事故发生经过

2024年3月6日8时许,夏某某、唐某某、刘某某到牟定县化湖北路公租房院内与高某某汇合,高某某简要进行了安全技术交底,然后开面包车载着3名工人,直接到蟠猫乡古岩村委会八道河附近的山上进行光缆架线施工作业。约9时许到达施工地点,当天从联通4号杆(原联通公司土官坟至联丰村光缆杆)开始施工作业,高某某在1号杆位置放光缆线,唐某某在通信杆中间地面拉线输送光缆,夏某某爬到通信杆上进行光缆架设高空作业,刘某某在下面拉线输送光缆,配合夏某某高空作业。10时55分许,在7号杆架设光缆到8号杆的过程中,正在通信杆上进行光缆架设高空作业的夏某某坠落地面,刘某某发现夏某某坠落后,立即过来查看。11时01分许,刘某某分别打电话给唐某某、高某某,便到山箐底寻找夏某某,当找到夏某某后,发现其已无意识。

(五)事故现场情况

事故发生地点位于牟定县蟠猫乡古岩村委会八道河村原古联线岔土官坟路口山上。在联通通信杆7号至8号(土官坟基站至联丰村委会基站通信杆编号)之间,山形比较陡峭,距离7号杆约30米处山上的树枝已折断2-3根,光缆线距离地面高度约20米(死者坠落处),下面为山箐,山箐底有大小不一的岩石,地面未见明显血迹。事发时夏某某佩戴有安全帽、身上系三点式安全带及安全绳,但安全绳在过7号杆时已解开,未有效缠绕系挂在钢丝绳上,明显失去安全防护。

(六)人员伤亡和直接经济损失情况

1.该起事故造成1人死亡。死者:夏某某,男,现年55岁,云南省楚雄彝族自治州牟定县人。

2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721),事故调查组核定该起事故直接经济损失约102.08万元。

二、事故原因分析

(一)事故直接原因

作业人员夏某某安全意识淡薄,未严格执行高处作业操作规程,违章冒险作业,在越过7号杆后未将安全绳系挂在钢绳上,当固定滑板滑轮在移动过程中保险弹开后安全绳失效,导致其坠落地面。

(二)事故间接原因

1.安全生产制度和操作规程不健全。湖南鑫幸通信工程有限公司安全生产制度不健全,未建立和完善公司高处作业操作规程并在施工中严格实施。

2.员工教育培训不到位。班前教育培训不力,施工作业现场班组人员安全技术交底不认真,作业前安全告知不到位。

3.现场管理混乱。参与施工作业的4人中,均无高处作业特种作业操作证。且在高处作业施工中未配备监护人员,4名工人都是凭老经验开展作业。

4.隐患排查治理不到位。现场作业人员未配备合格的安全带和满足作业要求的安全绳等防护用具,高处悬空作业安全保障措施未落实,现场存在较大安全隐患。

三、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位

湖南鑫幸通信工程有限公司。一是安全生产制度和操作规程不完善。湖南鑫幸通信工程有限公司安全生产制度不健全,未建立和完善公司高处作业操作规程并在施工中严格实施。二是未落实全员安全生产责任制。未与作业人员签订安全生产责任书,相关责任未层层压实,对作业现场未进行规范管理。员工教育培训不到位。班前教育培训不力,施工作业现场班组人员安全技术交底不认真,作业前安全告知不到位。四是现场管理混乱。参与施工作业的4名工人均无高处特种作业证,且在高处施工作业中未执行相关技术规范,现场未配备监护人员,4名工人都是凭老经验开展施工作业。五是现场隐患排查治理不到位。现场作业人员未配备合格的安全带和满足作业要求的安全绳等防护用具,高处悬空作业安全保障措施未落实,现场存在较大安全隐患。对此次事故负有主要管理责任。

(二)有关监管部门

1.联通公司牟定分公司。一是履行企业法定监管职责不力。对产权内的通信设施监管不到位,对湖南鑫幸通信工程有限公司实施建设项目统一协调管理不力,未依照法定监管职责对湖南鑫幸通信工程有限公司在蟠猫的建设项目实施有效监管,督促落实现场安全管理措施。二是对安全生产“三管三必须”认识有差距,与州公司相互协作配合开展安全监管存在职责不清和监管盲区等情况,对产权范围内的设施设备巡查管理不严不实,安全监管存在漏管失控情况。三是事故发生后,未采取积极主动措施,消除事故影响,而是以未和湖南鑫幸通信工程有限公司签订合作协议为由,推脱相关责任。对事故负有重要监督管理责任。

2.湖南鑫幸通信工程有限公司在蟠猫乡联丰基站到联丰路口段开展光缆架设工程时未向行业主管部门县工业信息化商务科技局及蟠猫乡人民政府报备,属企业私自违法违规行为,经调查未发现行业管理部门及蟠猫乡人民政府违规违纪线索。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对有关责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡免予追究责任人员

夏某某,男,工地工人。安全意识淡薄,未严格执行高处作业操作规程,违章冒险作业,在越过7号杆后未将安全绳缠绕系挂在钢绳上,当固定滑板滑轮在移动过程中保险弹开后安全绳失效,导致其坠落地面,最终酿成事故。对事故负有主要责任,因其在事故中死亡,建议免予追究责任。

2.对事故有关责任人员的行政处罚建议

(1)资某某,男,湖南鑫幸通信工程有限公司法定代表(主要负责人),未配备合格的安全带和满足作业要求的安全绳等防护用具,高处悬空作业安全保障措施未落实,履行公司法定的安全生产管理职责不到位。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第四十五条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定,建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

(2)资某,男,湖南鑫幸通信工程有限公司楚雄办事处负责人。履行建设项目领导管理职责不力,安全意识淡薄,存有侥幸心理,导致施工现场违法违规开展作业。对事故负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

(3)高某某,男,湖南鑫幸通信工程有限公司现场负责人兼安全员。未认真履行管理工作职责,对施工作业现场管理不力,高处作业安全措施落实不到位,现场隐患排查治理不到位,对员工未执行高处作业操作规程和技术规范的行为失管失察。对事故负有监管责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

(二)对责任单位的行政处罚建议

湖南鑫幸通信工程有限公司。企业主体责任落实不力,安全发展意识树得不牢。对建设项目管理不力,员工教育培训不到位,现场相关安全措施未落实,导致事故发生,对事故负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第四十五条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

(三)其他处理建议

1.联通公司牟定分公司。一是履行企业法定监管职责不力。对产权内的通信设施监管不到位,未与湖南鑫幸通信工程有限公司签订专门安全生产管理协议,对湖南鑫幸通信工程有限公司在蟠猫实施的建设项目统一协调管理。未依照法定监管职责对湖南鑫幸通信工程有限公司在蟠猫的建设项目实施有效监管,督促落实现场安全管理措施。二是对安全生产“三管三必须”认识有差距,与州公司相互协作配合开展安全监管存在职责不清和监管盲区等情况,对产权范围内的设施设备巡查管理不严不实,安全监管存在漏管失控情况。三是事故发生后,未采取积极主动措施,消除事故影响,而是以未和湖南鑫幸通信工程有限公司签订合作协议为由,推脱相关责任。对事故负有重要监督管理责任。责成联通公司牟定分公司向牟定县人民政府作出深刻书面检查。

2.牟定县工业信息化商务科技局,是电信行业主管部门。湖南鑫幸通信工程有限公司在蟠猫乡联丰基站到联丰路口段开展光缆架设工程时未向相关政府部门报备,属企业私自违法行为,经调查未发现牟定县工业和信息化局违规违纪线索,建议免于追责处理。

3.蟠猫乡人民政府。2024年以来调整充实了蟠猫乡安全生产工作领导小组,制定了《蟠猫乡党政领导安全生产工作重点任务清单》,印发了《蟠猫乡安全生产治本攻坚三年行动方案(2024—2026年)》,与7个村委会、各站所、企业签订安全生产目标责任书共计27份。1至3月共开展安全生产检查5次,检查企业及相关单位41家次,排查一般隐患52项,已整改49项。开展安全生产法律法规培训3次,参训人员78人次,开展警示教育2场86人次。湖南鑫幸通信工程有限公司在蟠猫乡联丰基站到联丰路口段开展光缆架设工程时未向相关政府部门报备,属企业私自违法违规行为,经调查未发现蟠猫乡人民政府违规违纪线索。建议免于追责处理。

4.尹某,男,牟定县联通公司副总经理、主持公司工作,作为县联通公司安全生产责任领导,统筹县内联通领域安全生产“三管三必须”职责不到位,未与湖南鑫幸通信工程有限公司签订专门安全生产管理协议,并对其统一协调管理,对事故负有重要监管领导责任。建议移交中国联通公司楚雄州公司进行调查处理,并将处理结果及时反馈牟定县安全生产管理委员会办公室。

5.李某,男,牟定县联通公司网络部经理、安全员,履行安全生产“三管三必须”职责不到位,对产权范围内的设施设备安全管理不严不细,对事故负有重要监管责任。建议移交中国联通公司楚雄州公司进行调查处理,并将处理结果及时反馈牟定县安全生产管理委员会办公室。

五、事故主要教训

(一)安全发展意识树得不牢。联通公司牟定分公司和湖南鑫幸通信工程有限公司没有牢固树立“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”的理念,缺乏安全发展意识,未认真履行建设项目管理职责。项目建设违法违规,未到政府相关部门备案,导致项目建设安全处于失管状态。

(二)建设单位主体责任未落实。一是现场管理责任未压实,对施工作业现场安全管理未落实到每一名操作人员,施工现场管理不规范。员工教育培训不到位,班前安全技术交底执行不认真,对高处作业的危险性告知不到位。三是高处作业配备安全绳不符合规范要求,现场防高处坠落措施未有效落实。

(三)监管部门未严格履行法定监管职责。联通公司牟定分公司落实“三管三必须”安全监管责任有差距,与州公司相互协作配合开展安全监管存在职责不清和监管盲区等情况,对产权范围内的设施设备安全管理不严不细,安全监管存在漏管失控情况。日常安全巡查、执法检查不到位。执行《通信基础设施与保护条例》不严格,通信工程建设领域安全事故隐患排查治理不彻底,发现问题未及时处理,导致通信领域事故发生,给人民生命财产造成不可估量的损失,教训惨痛。

六、事故防范和整改措施

(一)湖南鑫幸通信工程有限公司要认真落实安全生产主体责任。一是要建立健全安全管理规章制度和操作规程,完善内部安全教育培训制度,强化从业人员安全教育培训工作,加强用工管理,提高全员安全意识。二是要加强全员安全生产责任制的落实,加强施工现场管理,切实做好施工作业人员安全教育、班组安全技术交底、各岗位安全操作规程等相关工作,及时发现并督促整改生产过程中存在的各种违规操作行为,及时消除事故隐患。三是要依法依规。项目建设做到依法审批和备案,主动接受政府相关部门监管。四是要加强施工现场管理。要进一步压实责任,确保项目安全措施,对现场设备、材料、工程机械加强监管,采取精准的管理措施,确保建设安全。五是要深刻汲取本次事故带来的惨痛教训,认真分析事故原因,剖析问题根源,狠抓隐患治理和整改,防止同类事故的发生。

(二)联通公司牟定分公司要严格落实安全生产监督管理职责。要按照“三个必须”的要求,严格履行公司通信工程建设项目安全监督管理工作,要充分认识公司通信工程施工行业的高风险性,深刻剖析研判公司通信领域施工的风险因素,认真查找事故防控的薄弱环节,坚持问题导向,突出普遍性、典型性问题,从源头治起,从细处抓起,从短板补起,深入推进公司通信工程领域的安全专项整治,依法打击查处非法违法建设施工行为。要按照部门职责要求,严格督促项目建设单位认真落实安全生产主体责任,严格执行安全生产规章制度,将安全监管贯穿于公司通信工程建设项目的各环节、各岗位、全过程,加强施工作业现场的监督检查,不留死角、不留盲区、不走过场,督促建设单位及时排查消除各类事故隐患和不安全因素,有效防范本系统内通信领域施工生产安全事故。要严厉查处打击公司通信领域内的违法违规行为,对未批先建、现场管理混乱、违章违规作业、违反劳动纪律等行为,要坚持“零容忍”,及时采取坚决、果断的措施予以处理,做到“逢违必究、逢患必除”,有效防范生产安全事故的发生。

(三)深刻汲取事故教训。全县各通信工程领域、建筑行业领域、项目建设工地、行业主管部门和各乡镇要结合普法强基补短板行动,深刻汲取本次事故教训,举一反三,以案说法、以案示警、以案促改,共同营造良好的安全生产氛围。

 

(此件删减后公开)