刘荣委员：
您在中国人民政治协商会议牟定县第十届委员会第四次会议上提案交由我单位办理，您提出的建议很好，作为医疗保障部门，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，是我们的目标。2024年7月15日至18日，在中国共产党第二十届中央委员会第三次全体会议上，习近平总书记就《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》作了说明，对我们提出深化医药卫生体制改革，实施健康优先发展战略。我们会严格落实好习近平总书记的要求，推动“三医联动”改革持续健康发展。
一、关于缩小二级医疗医院与三级医院DRG付费费率或探索实施同病同付的付费方式。
鉴于二级医院在开展新技术新项目时普遍亏损的现状，建议适当提高二级综合医院的DRG付费费率，以激励医院提升医疗技术水平和服务能力，着力构建科学合理的就医秩序的提案回复如下：
依据《云南省医疗保障局关于印发2025年云南省 DRG付费分组方案的通知》（云医保〔2024〕90号）、《楚雄州医疗保障局楚雄州卫生健康委员会关于印发楚雄州医疗保险住院费用 CHS—DRG付费结算办法的通知》（楚医保〔2025〕5号）、《楚雄州医疗保障局关于明确楚雄州2025年度按病组（DRG）付费有关事项的通知》，全州2025年度DRG付费以2024年按病组付费费率为基础，根据医院等级、医疗性质和服务能力综合确定，将实施医院等级、医疗性质和服务能力多方面因素综合以后比较接近的分为一个类组，该类组实行统一的费率进行结算。实现对省医保局确定的28个DRG付费基层病组同城同病同治同价，不考虑医疗机构级别，统一按五类费率执行。进一步促进了医疗机构分级诊疗，引导医疗资源下沉的目标。
二、关于调整DRG付费管理规程。
楚雄州医疗保障局办公室印发了楚雄州DRG付费特例单议经办管理规程，规程明确纳入特例单议的范围是入组正确且住院总费用高于或等于DRG付费（含QY组）支付标准3倍以上的急诊入院的危急症抢救患者，ICU的危重症患者；以手术操作为主要治疗手段的患者；针对外转率较高的病种，在治疗方面有突破的特殊病例等。对于县级医疗机构来说，纳入特例单一支付条件过高，建议修改为入组正确且住院总费用高于或等于DRG付费（含QY组）支付标准2倍以上的病种均可纳入。或者将医院开展的四级手术和部分特殊病种（如重症监护和恶性肿瘤患者）按照项目付费拨付费用。这样能够把部分病人留在县域内就诊，节约医保基金，切实减轻患者经济负担的提案回复如下：
为持续深化医保支付方式改革，进一步推动按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革内涵式、精细化发展，楚雄州医疗保障局根据《云南省按病组和病种分值付费特例单议工作规则》和《云南省按病组和病种分值付费医保数据工作组工作规则》，对纳入特例单议的范围进行了调整，2025年1月13日起严格按照全省统一标准，将病种权重小且住院医疗费用总费用高于或等于DRG付费支付标准3倍以上的病例，病种权重大且住院医疗费用总费用高于或等于DRG付费支付标准2倍以上的病例，剔除按项目付费的病例全部纳入特例单议的范围。
三、关于制定科学、规范、高效的医保基金总额打包方案和“合理超支分担”机制。
健全对定点医药机构的医保打包预算分配机制，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、县域内就医与转外就医等情况，科学合理制定医疗机构年度医保基金使用绩效综合评价指标，建立“合理超支分担”机制，对于医疗机构年度实际发生医保垫付费用高于总额控制指标的，根据绩效考核结果，将合理超支部分由医保基金和医疗机构按比例分担。这将有助于保障群众健康，促进医疗机构有序发展的提案回复如下：
根据《楚雄州医疗保障局 楚雄州卫生健康委员会关于印发<2025年楚雄州城市医疗集团基本医疗保险资金打包付费实施方案>的通知》（楚医保〔2025〕）4号）要求，各县市县域医共体医保资金打包付费方案需参照州级方案制定，2025年牟定县医保局参照州级方案，遵循保障基本，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在基金总额预算管理的基础上，医共体医保基金实行打包付费，加强监督考核，结余留用，超支自负，促进医共体资源整合和优化配置。由于当前基本医疗保险基金属于州级统筹管理，全州实行统一的医保政策，牟定县医保局不具备单独制定医保政策的职能。
下步，我们将结合您的建议做好以下几方面工作：一是合理编制医保总额预算，严格落实基本医疗保险州级统筹政策，实行定点医疗机构医保基金支出预警机制，每季度分析定点医疗机构医保基金同比增长情况、基金管理和使用情况，规范医保基金管理。二是持续深化支付方式改革。我们将继续向州级反馈本地医疗机构合理的诉求，建立“结余留用、超支分担”激励约束机制，进一步激发医院的内生动力，减少医疗机构不合理诊疗。三是促进医疗资源合理配置。我局将积极协同县卫生健康部门，进一步发挥医保杠杆作用，利用目前的分级诊疗政策，合理配置医疗资源，引导参保人在基层就医，形成科学有序的就医格局。
四、关于及时动态调整医疗服务项目和价格。
建议全面修订完善定期开展评估，取消已经淘汰的收费项目和无法单独收费的医疗服务项目（如属主要手术和操作过程而无法另行收费、检验项目中由计算机计算而无法收费的项目等），增加新业务、新技术、新设备相关医疗收费项目。对能体现技术劳务价值的医疗服务项目和以降低物耗为主的检查检验服务项目价格及时进行调整的提案回复如下：
坚持“三医联动”，稳步推进调整统筹区内医疗服务价格。
楚雄州医疗保障局、楚雄州卫生健康委员会根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会 云南省财政厅 云南省市场监督管理局关于印发＜云南省医疗服务价格动政厅 云南省市场监督管理局关于印发＜云南省医疗服务价格动态调整实施方案（试行）＞的通知》（云医保〔2020〕149号）,《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局 楚雄州卫生健康委员会关于印发楚雄州取消公立医疗机构医用耗材加成改革实施方案的通知》（楚医保〔2019〕46号），《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会 云南省财政厅 云南省市场监督管理局关于印发＜云南省医疗服务价格动政厅 云南省市场监督管理局关于印发＜云南省医疗服务价格动态调整实施方案＞的通知》（云医保〔2022〕138号）,《中共楚雄州委 楚雄彝族自治州人民政府印发＜关于深化医疗保障制度改革的实施方案＞的通知》（楚发〔2021〕14号），《国家医疗保障局办公室关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》（医保办发〔2022〕16号）精神，贯彻落实上级关于医疗服务价格工作的决策部署，深化医疗服务价格改革，按照“总量控制、优化结构、有升有降、逐步到位”的原则，坚持“腾空间、调结构、保衔接”的基本路径，坚持以临床价值为导向，优先选择体现技术劳务价值的项目进行价格调增，对以物耗为主要成本的检查化验项目进行调降，充分调动医务人员积极性。
2021年以来，坚持“小步快走”连续4年调整1271项医疗服务价格，分别是：2021年11月30日印发《楚雄州医疗保障局、楚雄州卫生健康委员会关于印发<楚雄州公立医疗机构医疗服务价格调整方案＞的通知》（楚医保〔2021〕52号），调价的主要内容：一是本次调整医疗服务价格项目共191项，其中：1．调减项目21项，其中：放射类1项，检查类3项，检验类13项，医学影像类4项。平均下调幅度为：一类价13.97%、二类价14.37%、三类价14.21%。2.调增项目170项，其中：一般检查治疗14项，临床诊疗类11项，经血管介入诊疗2项，手术类133项，中医及民族医诊疗类10项。平均上调幅度为：一类价22.21%，二类价22.31%，三类价22.61%。二是补充完善2019年“一州一策”调整医疗服务价格项目的三类价格158项，其中：1.下调项目27项，其中：检验类10项，影像类17项。平均下调幅度为16.85%。2.上调项目130项，其中：诊查类7项，会诊类4项，护理类5项，注射类11项，手术类67项，介入手术类11项，中医及民族医诊疗类24项，精神科特殊诊疗1项。平均上调幅度为38.43%。2022年12月30日印发《楚雄州医疗保障局、楚雄州卫生健康委员会关于印发<楚雄州2022年公立医疗机构医疗服务价格调整方案＞<楚雄州新增彝医医疗服务价格项目定价方案＞的通知》（楚医保〔2022〕42号），调价的主要内容：本次调整医疗服务价格项目共381项，占现执行价格项目的6.6%。其中：1.调减项目111项。其中，医学影像14项，超声检查8项，核医学1项，放射治疗1项，检验75 项，血型与配血 1项，病理检查1项，平均调减幅度为19.02%（一、二、三类价）;调减2019年调整项目10项，调减幅度22%（一、二、三类价）。2.调增项目270项（一般检查治疗5项，神经血管介入诊疗3项，手术治疗236项，中医及民族医诊疗类26项）。平均调增幅度为27.73%（一、二、三类价）。2023年12月27日印发《楚雄州医疗保障局、楚雄州卫生健康委员会关于印发楚雄州2023年公立医疗机构医疗服务价格调整方案的通知》（楚医保〔2023〕46号），调价的主要内容：本次共调整251项医疗服务价格，占现执行项目价格的4.8%。其中：调减项目价格19项，平均调减幅度为6.9%（一、二、三类价）。调增项目价格232项，含中医及民族医诊疗类22 项（占中医及民族医服务项目价格11.5%)、综合医疗服务类27项，医技诊疗类6项，临床诊疗类177项，平均调增幅度为32.01%（一、二、三类价）。2025年3月15日印发《楚雄州医疗保障局、楚雄州卫生健康委员会关于印发<楚雄州公立医疗机构医疗服务价格（2024年）调整方案＞的通知》（楚医保〔2025〕10号），调价的主要内容：本次共调整448项医疗服务项目价格，占现执行价格项目的6.5%，其中调增412项，含综合医疗服务类30项、医技诊疗类7项、临床诊疗类363项、中医及民族医诊疗类12项，平均增幅为42.03%，全部为技术类价格项目；调减36项，平均降幅12.95%,全部为检查检验类价格项目。
五、关于及时制定或调整与医疗卫生相适应的政策。
根据医疗卫生事业的发展，及时制定或调整相适应的政策，让医保既保障群众健康，又促进医疗机构有序发展，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用，推动“三医联动”改革持续健康发展的提案回复如下：
国家医保局成立以来，为保障人民群众健康需求，规范全国医疗保障政策，建立了《国家医疗保障待遇清单制度》（医保发〔2021〕5号），从基本国情出发，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，切实维护人民群众基本医疗保障需求。坚持稳健持续、责任均衡。科学确定筹资待遇水平和各方负担比例，实现医保制度可持续发展。坚持责任分担、多元保障。坚持权利和义务对等，完善风险分担机制，鼓励发展多层次医疗保障体系。坚持依法依规、科学决策。统筹制度政策安排，明确决策层级和权限，既规范决策，又鼓励探索，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。《国家医疗保障待遇清单制度》包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围，根据党中央、国务院决策部署动态调整，适时发布。国务院医疗保障行政部门会同有关部门，依据国家法律法规和党中央、国务院决策部署，拟订基本制度的相关法律法规、制定相关政策并组织实施。地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。
楚雄州按照《国家医疗保障待遇清单制度》和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》要求，在深入调查研究、总结实践经验、广泛征求社会各界意见、反复研究论证的基础上，经合法性审核、专家评审和风险评估后，州人民政府于2022年12月修改并印发了《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》（楚政规〔2022〕6号）和《楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》（楚政规〔2022〕8号），全州统一从2023年1月1日开始执行。楚雄州职工和城乡居民基本医疗保险参保人员实行全省统一的特殊病、慢性病病种类别，实行全省统一的特殊病、慢性病准入标准，实行全省统一的特殊病、慢性病药品、耗材、诊疗保障范围和全省统一的经办服务标准。我局将按照部门工作职责及上级有关工作安排和要求，积极落实医疗保障政策，坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是执行基本医疗保险参保人医疗保障标准，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望一如既往地支持我们的工作。
牟定县医疗保障局
2025年5月30日
