孙宗旺代表：
您在牟定县十八届人大第四次会议上提出的“关于增加个人门诊报销额度，将部分常用进口药纳入报销范畴的建议”交我单位研究办理，现答复如下：
您提出的建议很好，作为医疗保障部门，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，是我们的愿望。国家医保局成立以来，为保障人民群众健康需求，规范全国医疗保障政策，建立了《国家医疗保障待遇清单制度》（医保发〔2021〕5号），从基本国情出发，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，切实维护人民群众基本医疗保障需求。坚持稳健持续、责任均衡。科学确定筹资待遇水平和各方负担比例，实现医保制度可持续发展。坚持责任分担、多元保障。坚持权利和义务对等，完善风险分担机制，鼓励发展多层次医疗保障体系。坚持依法依规、科学决策。统筹制度政策安排，明确决策层级和权限，既规范决策，又鼓励探索，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。
一、《国家医疗保障待遇清单制度》
《国家医疗保障待遇清单制度》包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围，根据党中央、国务院决策部署动态调整，适时发布。国务院医疗保障行政部门会同有关部门，依据国家法律法规和党中央、国务院决策部署，拟订基本制度的相关法律法规、制定相关政策并组织实施。地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。
（一）基本制度。依据《中华人民共和国社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，是保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。医疗救助帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。
（二）基本政策。确保基本制度规范运行的遵循和依据。主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）等。待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。其中基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。
国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。
（三）医保基金支付的范围。包括依准入法和排除法确定的药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确确定医用耗材医保支付范围的程序、规则等。地方按照国家规定政策执行。
（四）医保基金不予支付的范围。国家法律法规和党中央、国务院规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。
二、牟定县现行医疗保障制度
（一）《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》。楚雄州于2000年全面启动实施城镇职工医疗保险制度，2010年印发实施了《楚雄州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》（楚政通〔2010〕35号），实现了城镇职工基本医疗保险州级统筹。政策实施以来，通过积极完善政策体系，努力扩大覆盖面，在保障广大参保职工基本医疗需求的同时，实现了基金安全有效使用和待遇水平双提升。但由于政策制定时间较长，部分条款已经失效，不符合政府规范性文件制定的有关要求，加之后续出台的基本医疗保险政策多、条款碎，不同程度影响了基本医疗保险的协调发展。为切实保障城镇职工医疗保险待遇，按照《国家医疗保障待遇清单制度》和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》要求，在深入调查研究、总结实践经验、广泛征求社会各界意见、反复研究论证的基础上，经合法性审核、专家评审和风险评估后，州人民政府印发了《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》（楚政规〔2022〕6号）。《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》自2023年1月1日起施行。
《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》严格对标对表国家和省级要求，在原政策体系基础上，制定了总则、参保管理、基金筹集、基金管理、医疗待遇、费用结算、保障措施、法律责任、附则9个部分55条具体措施。其中对职工基本医疗保险参保人员享受的医疗待遇明确，参保人在医疗保险协议定点医疗机构就医发生的医疗费用，享有门诊保障待遇（含普通门诊待遇、门诊慢性病待遇、门诊特殊病待遇、门诊急诊抢救待遇、国家医保谈判药品门诊保障待遇、日间手术待遇）和住院医疗待遇、重大疾病住院待遇。职工基本医疗保险参保人员门诊保障待遇按照《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》规定执行。2024年09月25日，州人民政府依据《云南省人民政府办公厅关于印发〈云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉的通知》（云政办规〔2024〕2号），对楚雄彝族自治州职工医保门诊共济保障机制同步进行了调整。在职工医保门诊共济保障制度中明确：
1.职工医保参保人员在定点医疗机构 (定点 “互联 网 ” 医疗机构)就诊、符合条件的定点零售药店购药 , 产生符合医保规定的政策范围内医疗费用 (以下简称政策范围内费用), 纳入普通门诊保障。
2. 在一个自然年度内 (下同),参保人员每次普通门诊就诊结算，统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构 (含村卫生室、社区卫生服务站等，下同)20元 , 二级定点医疗机构40元 , 三级定点医疗机构60元。
3. 在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例： 一级及以下定点医疗机构为60% , 二级定点医疗机构为55% , 三级定点医疗机构为50%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点 。
4.普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元， 超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照职工医保住院待遇保障，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（二）《楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》。按照党中央、国务院和省委省政府的决策部署，楚雄州城镇居民施了《楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》（楚政规〔2019〕1号），实现了基金安全有效使用和待遇水平双提升。随着《国家医疗保障待遇清单制度》和《云南医疗保险和新型农村合作医疗》两项制度于2017年1月1日顺利完成整合，建立起全州统一的城乡居民基本医疗保险制度，2019年12月31日印发实施《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》，以及城乡居民基本医疗保险相关政策的调整和完善，部分条款已经失效。根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等规定，在深入调查研究、总结实践经验、广泛征求社会各界意见、反复研究论证的基础上，经合法性审核、专家评审和风险评估后，州人民政府印发了《楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》（楚政规〔2022〕8号）。《楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》自2023年1月1日起施行。
《楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》共包括总则、参保管理、基金筹集、基金管理、医疗待遇、费用结算、保障措施、法律责任、附则9个部分38条具体措施。其中，医疗待遇章节对城乡居民基本医疗保险参保人员门诊医疗待遇作出如下规定:
1.在实施药品零差率销售的一级及以下医保协议定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为50%；在实施药品零差率销售的二级医保协议定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为25%；使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高10个百分点。一个自然年度内个人门诊医疗费用基本医疗保险基金最高支付限额为500元。对未纳入慢性病门诊保障范围，需要服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，在实施药品零差率销售的二级及其以下医保协议定点医疗机构发生的政策范围内降血压、降血糖的药品费用，基金支付比例不低于50%。
2.门诊慢性病不设起付标准（起付线，下同），基本医疗保险基金支付比例为60%，单病种基金年度支付限额为2000元，每增加一个病种增加500元，年度最高支付限额总额不超过3000元，与住院年度最高支付限额分别计算。
3.门诊特殊病起付标准为1200元，基本医疗保险基金支付比例为70%。其中，重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付标准，基金支付比例为90%。基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的，根据其就诊诊断，分别按照门诊慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付标准、基金支付限额均分别计算。与门诊慢性病、特殊病治疗相关的药品、诊疗项目和医用耗材，纳入门诊慢性病、特殊病支付范围。
4.符合条件的协议期内国家医保谈判药品，在二级及以上定点医疗机构门诊按照诊疗规范（指南）就诊或者开具门诊处方的费用，扣除先行自付10%后的政策范围内费用，基金起付标准为1200元，每种谈判药每年支付一次起付标准，与住院起付标准分别计算，基本医疗保险基金支付比例为70%。基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。在普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、日间手术等使用国家医保谈判药品，按照相应门诊政策所规定的起付标准执行。
5.日间手术基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
6.门诊发生的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（三）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》。国家医保局成立以来，为保障人民群众用药需求，规范全国医保药品目录政策，国家建立了动态调整机制，已经连续5年开展医保药品目录调整工作。目录调整以国家药监局批准上市的药品信息为基础，紧盯临床合理用药需求，着力弥补基本用药保障短板。一是优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药。大部分近年来新上市的临床价值较高的药品，大量的新机制、新靶点的药品被纳入医保药品目录。二是合理调出调入目录药品。逐年将目录内的临床价值不高且可替代的或者近几年国家招采平台采购量较小的药品调出目录，这些药品的调出，为更多的好药、新药腾出了空间。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》自2025年1月1日起正式执行，文件明确要求各地要严格执行，不得自行调整目录内药品品种、备注、甲乙分类等内容。
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》含西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品(含竞价药品,下同)部分和中药饮片部分，所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1398 个,中成药部分1336个(含民族药95个),协议期内谈判药品部分 425个(含西药367个、中成药58个),共计3159个。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》全国统一执行，各地不得自行制定、变更药品目录，不得自行调整目录内药品的支付范围和支付标准。
我局将按照部门工作职责及上级有关工作安排和要求，积极落实医疗保障政策，坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是执行基本医疗保险参保人医疗保障标准，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望一如既往地支持我们的工作。
牟定县医疗保障局
2025年6月10日
