宋敏代表：
您提出的“关于提高县村卫生室门诊费用年度报销限额，建议一是调整医疗保险门诊医疗费用报销政策，适当提高村卫生室门诊费用年度保险限额，并科学合理划分各村室年度保险限额，让医疗保险给老百姓带来更多实惠，实现农村居民小病不出村。二是拓宽渠道和方式，向村民普及医保政策知识，提高他们对医保报销政策的知晓率和利用率”的建议已交我单位研究办理，现答复如下：
一、现行政策情况
目前，牟定县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险实行州级统筹。根据《楚雄彝族自治州人民政府关于印发楚雄彝族自治州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（楚政规〔2022〕8号）《楚雄彝族自治州人民政府关于印发楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法的通知》（楚政规〔2022〕6号）及《牟定县医疗保障局 牟定县卫生健康局关于印发2025年牟定县紧密型县城医共体基本医疗保险资金打包付费实施方案的通知》（牟医保发〔2025〕1号）文件要求：
1. 城镇职工基本医疗保险：普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过普通门诊年度最高支付限额的政策范围内费用，按照就诊定点医疗机构住院支付比例进行报销，与住院费用年度最高支付限额合并计算，报销比例按医疗机构等级分级设定；门诊慢性病起付标准为300元，与住院和特殊病门诊起付标准分别计算;起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用统筹基金支付比例为在职人员85%，退休人员90%；单病种统筹基金支付限额为2000元，每增加一个病种增加1000元，统筹基金年度最高支付限额总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。
2.城乡居民基本医疗保险：在实施药品零差率销售的一级及以下医保协议定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站等，下同)就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为50%;在实施药品零差率销售的二级医保协议定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为25%；使用中彝药(不含中成药)和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高10个百分点。一个自然年度内个人门诊医疗费用基本医疗保险基金最高支付限额为500元。对未纳入慢性病门诊保障范围，需要服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，在实施药品零差率销售的二级及其以下医保协议定点医疗机构发生的政策范围内降血压、降血糖的药品费用，基金支付比例不低于50%；门诊慢性病不设起付标准（起付线，下同），基本医疗保险基金支付比例为60%，单病种基金年度支付限额为2000元，每增加一个病种增加500元，年度最高支付限额总额不超过3000元，与住院年度最高支付限额分别计算。
3.2025年医共体分配各定点医疗机构城乡居民基本医疗保险基金预算指标时，二级及以上医疗机构的预算指标总额不得超过县域内城乡居民基本医疗保险打包资金的75%，无住院业务的村卫生室（社区卫生服务中心）不得对总额进行限定。
二、关于提高限额的建议
您提出的“提高县村卫生室门诊费用年度报销限额”建议，具有重要的现实意义。随着医疗需求增长和疾病多样性的变化，现行限额确实存在调整空间，我局高度重视，已开展以下工作：
（一）基金使用情况分析。2023、2024年城镇职工、城乡居民因未完成收入计划，州医保局调减支出计划，牟定县医保基金运行处于超支状态，提高门诊限额，把大量患者集中在门诊，确实可以缓解住院医保基金支出压力。
（二）医保政策衔接。积极向省、州级医保部门汇报，争取在基金可承受范围内优化限额标准，并探索差异化调整政策（如向老年人、慢性病患者倾斜），结合省医保局关于门诊共济保障改革，通过扩大个人账户使用范围，提高基金流动性，间接提升保障水平。
（三）基层用药保障。牟定县医疗保障局认真落实省州医疗保障局的安排部署，持续深化基层医疗卫生机构药品供应保障制度改革，各定点医疗机构根据临床用药需求，优先采购使用集采药品，做到“按需采购、应采尽采”，降低群众就医负担。
三、下一步工作措施
（一）持续做好政策宣传。持续有效利用线上、线下媒介平台开展宣传的同时，有针对性的采取不同的方式进行宣传培训，结合外出务工群体、老年群体、特殊困难群体不同的实际，通过进医院、进村组、进集市的方式做好政策宣传，有效提高群众对医保政策的知晓率和利用率。
（二）完善多渠道保障。一是加强“医保+商保”联动及宣传，鼓励参保人员通过“楚雄惠民保”等补充保险提高保障水平；二是促进分级诊疗的建设，遏制不合理转院行为，节省医疗费用。
（三）优化服务水平。推广电子医保凭证、异地门诊直接结算，减少群众垫资压力，加强基金的财务管理，规范医疗服务价格，防范医保基金滥用和浪费，确保医保资金的合理使用。
感谢您对我县医疗保障工作的关心和支持。
牟定县医疗保障局
2025年6月9日
