为保持医保基金监管高压态势，有效防范医保基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，发挥警示教育作用，形成有效震慑，现将6起参保人违法违规使用医保基金典型案例通报如下：
一、参保人谬某某违法违规使用医保基金案
经查，参保人谬某某在曲靖市施工工地务工过程中受伤，住院治疗过程中隐瞒受伤事实，违规报销医保基金24509.91元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，牟定县医疗保障局作出如下处理：1.责令谬某某退回违规报销的医保基金24509.91元；2.给予批评教育。目前，参保人谬某某已将违规报销的医保基金全额退回牟定县医疗保险中心基金专户。
二、参保人丁某某违法违规使用医保基金案
经查，参保人丁某某因交通事故导致受伤，就诊时通过虚构受伤原因、隐瞒责任主体等方式，违规报销医保基金143.59元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，牟定县医疗保障部门作出如下处理：1.责令丁某某退回违规报销的医保基金143.59元；2.给予批评教育。目前，参保人丁某某已将违规报销的医保基金全额退回牟定县医疗保险中心基金专户。
三、参保人左某某违法违规使用医保基金案
经查，参保人左某某及家属与xx医院医疗损害责任纠纷案中，重复报销医保基金59342.28元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，牟定县医疗保障局作出如下处理：1.责令左某某退回违规报销的医保基金59342.28元；2.给予批评教育。目前，参保人左某某已将违规报销的医保基金全额退回牟定县医疗保险中心基金专户。
四、参保人谢某某违法违规使用医保基金案
经查，参保人谢某某于2025年 3月12日2025年11月25日期间，冒用已死亡参保人金某某（谢某某丈夫）医保凭证在4家医保定点医疗机构门诊就医结算8次，涉及违规报销医保基金266.22元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的相关规定，牟定县医疗保障局作出如下处理：1.责令谢某某退回违规报销的医保基金266.22元；2.给予批评教育。目前，参保人谢某某已将违规报销的医保基金全额退回牟定县医疗保险中心基金专户。
五、参保人徐某某违法违规使用医保基金案
经查，参保人徐某某，在牟定县戌街乡龙河闸小坝塘施工现场受伤，就诊时通过虚构受伤原因、隐瞒责任主体等方式，违规报销医保基金802.58元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，牟定县医疗保障部门作出如下处理：1.责令徐某某退回违规报销的医保基金802.58元；2.给予批评教育。目前，参保人徐某某已将违规报销的医保基金全额退回牟定县医疗保险中心基金专户。
六、参保人王某某违法违规使用医保基金案
经查，参保人王某某因交通事故受伤，先后在牟定县人民医院、元谋县中医医院就诊，通过虚构受伤原因、隐瞒责任主体等方式，违规报销医保基金232.20元。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，牟定县医疗保障部门作出如下处理：1.责令王某某退回违规报销的医保基金232.20元；2.给予批评教育。目前，参保人王某某已将违规报销的医保基金全额退回牟定县医疗保险中心基金专户。
（本文谢绝转载） 牟定县医疗保障局
2026年6月9日
