2025年7月14日19时30分许，牟定县应急管理局接到凤屯镇人民政府报告，7月13日11时30分许，凤屯隧洞在施工过程中发生一起机械伤害事故，现场装载机与工人碰撞致1人受伤，后送医院抢救无效，该名工人于7月14日19时27分许死亡，事故造成直接经济损失约117.52万元。

接到报告后，牟定县委、县人民政府高度重视，迅速启动《牟定县安全生产事故应急预案》，组织县应急管理局、县公安局和凤屯镇相关人员第一时间赶赴事故现场进行处置。县委副书记、县长李永军对事故应急处置、事故调查工作作了批示。为查清事故原因，认定事故责任，汲取事故教训，依据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《云南省安全生产条例》及相关规定，7月15日，县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会等相关部门人员组成的事故调查组，对事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、查阅相关台账资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、责任人员处理建议和事故防范、整改措施。

经调查，该起事故为福建榕棠建筑工程有限公司喷浆工人索绍优安全意识淡薄，对装载机作业区间可能产生的安全风险预判不足，违章攀爬搭乘装载机，因失足导致自己摔倒，被装载机碾压受伤，经送医院抢救无效死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本概况

（一）涉事标段基本概况

涉事标段输水线路总干渠长19.42km，包括凤屯隧洞后段长度5945.784m，断面尺寸8.72×9.43m、凤屯渡槽长度209m断面尺寸2-5.85m×6.1m（矩形）、伍庄村隧洞长度11416.821m断面尺寸8.42×9.13m、伍庄村暗涵长度75.5m断面尺寸8.42×9.13m及大转弯隧洞进口段长度1774m断面尺寸8.42×9.13m；施工支洞共计5条，总长1865m，其中凤屯隧洞2#支洞为斜井（下平段55m），其他4条均为平洞。

项目合同开工日期2019年8月10日，合同完工日期2026年7月31日，合同工期84个月。工程实际开工日期为2019年10月7日，计划完成日期2026年4月8日，合同金额：135320万元。

本次事故发生地点为凤屯隧洞2#支洞。

凤屯隧洞2#支洞上游全长2942m，已开挖完成2802m，断面尺寸8.72m×9.43m，埋深在300m～632m之间，地层以侏罗系妥甸组（J3t）、白垩系高峰寺组（K1g）、普昌河组（K1p）、马头山组（K1m）地层为主，地层岩性以泥岩、粉砂质泥岩、泥灰岩为主，部分洞段以硬质砂岩为主。

（二）事故相关单位概况

1.某工程楚雄段总包单位：某工程有限公司，经营范围：建设工程施工，道路货物运输，特种设备安装改造修理等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。企业资质证书编号：***，有效期：2028年12月22日，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包壹级等。许可范围：建筑施工，有效期限：2022年11月16日至2025年11月15日。

2.凤屯隧洞劳务分包单位：福建榕棠建筑工程有限公司，法定代表人：陈某龙，类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：建设工程施工；文物保护工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；建筑劳务分包；施工专业作业；建设工程监理；建筑物拆除作业（爆破作业除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：对外承包工程；机械设备租赁；工程管理服务等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。有效期：至2027年3月23日，公司资质证、安全许可证齐全。

3.监理单位：中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司，成立日期:1997年7月16日，法定代表人武某学，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：法律、法规国务院决定规定禁止的不得经营；法律法规规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营，法律法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营。许可项目：建设工程勘察，建设工程设计、建设工程监理，水利工程建设管理，测绘服务，国土空间规划编制，建设工程质量检测。水利工程质量检测，检验检测服务，地质灾害治理工程勘察，地质灾害治理工程设计，地质灾害治理工程咨询，地质灾害治理工程监理等；建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。公司营业执照、安全生产许可证、各类监理资质证书齐全有效。

（三）事故现场装载机和操作员基本情况

涉事装载机品牌名称为柳工牌轮式装载机，车辆型号：CLG855N，制造许可证编号：TS2410002-2009，车辆识别代号：CLG855NZKPL807527，发动机型号：L9，出厂日期2023年9月21日，总质量19100kg，车身为灰/黄色，驾驶室准载人数：1人，最高设计时速：40km/h。该车辆属福建榕棠建筑工程有限公司投入项目建设设备，于2024年2月28日进场，经标段项目部、监理部检验合格后投入使用，根据设备验收记录、项目部设备巡查记录和事故前的维修保养记录，该车辆显示运行正常，无故障。

福建榕棠建筑工程有限公司装载机操作员姓名李某龙，男，23岁，公民身份号码为:***，住址：贵州省某某组。持有建设行业工程机械施工作业操作证书，证书编号为：HB***，作业项目：装载机操作，等级：高级，发证日期:2023年2月8日，证书有效期2029年2月7日，李某龙为福建榕棠建筑工程有限公司聘请的劳务人员。

（四）合同签订情况

2023年6月19日，某工程有限公司与福建榕棠建筑工程有限公司签订隧洞工程劳务分包合同，工程施工分包范围内容：凤屯隧洞FTT3+920至FT6+320，洞身开挖、支护、衬砌等，以及所有与本内容有关工序的准备、附属工程及延伸，包含招标文件及图纸中规定的有关工序全部工作内容。工期从合同签订至2027年3月23日。双方另签订了安全生产合同，对双方的安全生产责任事宜进行了约定，明确了各自安全管理职责。

（五）安全管理情况

1.某工程有限公司楚雄段项目部。于2019年7月组建成立，隶属于某工程有限公司，按照公司管理文件，核定领导班子职数8名，具体为项目经理1名，项目书记1名，总工程师1名，安全总监1名，物设总师1名，副经理3名。项目部下设6个部门，分别为综合管理部、财务管理部、计划合同部、安全监督部、工程质量部、物资设备部，负责该工程楚雄段项目组织施工和进行综合监督管理。

经查阅，楚雄段项目部编制了施工危害因素清单与控制措施、两书一表（作业指导书、作业计划书和安全检查表）、应急预案等。制订各类指导性文件、组织机构管理、规章制度、操作规程等50多个。年初制定了安全工作计划、教育培训、监督检查、应急演练等计划，安全管理体系文件规范齐全。员工安全教育培训、技术交底台账、隐患整改有记录，巡查检查有记录资料和台账。同时建立了岗位风险责任清单，对入职员工进行了岗位风险和责任清单告知。日常坚持月安全例会制度、领导带队检查制度和监管人员现场检查制度。

2024年以来，项目部更新完善了安全管理文件10项，为项目现场的安全管理提出了明确的指导意见和要求。劳务分包合同签订后，项目部将凤屯隧洞劳务施工单位统一纳入安全生产管理体系，对该工地安全生产进行统一管理。今年3月以来，项目部（至2025年7月10日）组织管理人员、劳务队负责人及关键岗位人员、作业人员观看安全事故案例进行警示教育2场次；开展安全教育培训35次，参与培训848人次；开展安全隐患排查共23次，查出问题隐患92条，已全部整改。

2.福建榕棠建筑工程有限公司。与某工程有限公司签订劳务合同后，根据工程任务需要，2023年3月23日福建榕棠建筑工程有限公司组建了项目部并成立了安全生产领导小组，投入凤屯隧洞建设项目劳务人员和相关施工设备入场。经查阅，公司建立了安全管理制度、员工教育培训制度、安全生产监督检查制度。并成立了安全生产领导小组，在现场配备了3名管理人员，分别为项目现场负责人、安全员、设备负责人，负责日常组织施工及现场安全管理。公司按照制度规定，每月举行一次安全教育培训，每天上班由班组长进行班前喊话（安全培训），安全员开展巡查检查，发现问题隐患及时纠正、整改，并接受楚雄段项目部的统一协调管理和监督检查。

2025年3月21日死者索某优到达凤屯隧洞工地，项目部和公司对索某优开展了“三级”安全教育培训，告知了其岗位安全风险清单和责任清单，与其签订了劳务合同，购买了工伤保险，索某优岗位为喷浆工，负责隧洞喷浆施工作业。2025年7月11日装载机操作员李某龙到达工地，公司对其开展了培训，告知了岗位风险，签订了劳务合同，但培训未达到72学时，李某龙负责在工地操作柳工牌装载机，并做好日常装载机的保养维护。

3.中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司。2019年8月21日，公司与建设单位签订了施工监理合同，服务期限为合同签订之日起至项目竣工验收交付使用后且缺陷责任期满。监理内容及工作范围为某工程楚雄段施工及对应的永久安全监测的全过程监理服务。按照合同约定，公司成立了项目施工监理部，聘陈某平为项目总监理工程师，公司投入了30多名监理人员，对某工程楚雄段实施质量和安全监理。

现场管理按矩阵式设置，成立以总监理工程师为首的现场监理机构，下设工程管理部、安全环保部、综合管理部三部门，对施工现场进行监理。生产管理部门为楚雄段监理分部，监理部根据“一岗双责”、“三管三必须”的原则，按照各自的岗位职责进行安全管理。针对施工单位安全管理过程中发现的问题，分别作出了下发监理通知，指令，违约处理等措施，从管理源上解决安全管理中的问题。自开工以来，监理部组织安全教育培训80余次，安全生产例会72余次，针对3标段开展专项安全检查253余次，定期检查153余次，发现安全隐患735余项，并责令进行了整改。今年3月以来，监理部由监理工程师带队对施工现场进行了拉网式隐患排查，对发现问题及时督促整改。组织了一线工人多次教育培训，观看了事故典型案例视频2次。

（六）相关部门监管情况

1.建设单位牟定现场管理部。年初与各参建单位层层签订责任书，分解落实安全生产责任清单，并进行考核。分局配备了5名管理人员，常态化开展隐患排查治理，按期对关键部位、关键环节、关键工序及分散作业现场开展安全监督和管理，同时充分调动和发挥监理工程师的现场监管作用，及时发现和消除施工安全隐患。对项目开展全面安全风险研判，形成《风险辨识清单》《安全生产风险分级管控责任清单》；建立较大及以上风险研判分析季调度预警制度，每季度召开风险分析辨识调度会，形成较大及以上安全风险清单，将调度结果中较大及以上风险清单和防控重点通报至各参建单位并督促隐患整改。管理部定期对项目工地实行周检查、月检查，随机抽查机制，并下发检查记录表，后续跟踪督促整改，按期复查，实现隐患闭环管理，基本履行了管理职责。

2.牟定县水务局。2025年1月以来，印发了局领导班子成员安全生产工作职责分工，专题召开安全工作会议3场次，与滇中引水工程3标项目部签订责任书1份，对滇中引水工程项目开展了3次安全生产督查检查，发现隐患问题21项，督促整改21项。

3.凤屯镇人民政府。2025年1月以来，印发了政府领导班子安全生产任务清单和党政领导班子成员安全生产职责清单，与站所、村委会、辖区内监管企业、滇中引水工程3标项目部签订了安全生产责任书，召开安委联席会议2次，党委会2次、政府办公会4次专题研究安全生产并对安全生产风险隐患进行了分析研判。共开展辖区内安全检查6场次，检查企业、道路、场所40余次，共发现隐患102项，督促整改102项。监管站所对滇中引水工程建设工地按月开展安全检查6次，发现隐患问题39项，已责令整改完毕。

（七）事故发生经过

2025 年7月13日10时40分许，福建榕棠建筑工程有限公司工人任某忠、索某优2人按照施工计划，乘车进入凤屯隧洞2#支洞掌子面进行喷浆作业。因现场喷浆需要使用速凝剂，任某忠安排索某优在隧洞内材料摆放点（凤屯隧洞2#支洞上游CX36K+240位置）下车，协助装载机搬运速凝剂，并打电话给值班人员，要求安排装载机到场搬运速凝剂。11时0分许，装载机操作员李某龙接到通知后，驾驶装载机从掌子面附近到达材料堆放点，此时装载机车头向隧洞出口摆放。接着索某某将4桶速凝剂搬到装载机铲斗内，准备将速凝剂运送至掌子面喷浆作业。11时40分许，索某优在装载机车头左前方指挥李某龙倒车，李某龙驾驶装载机往后倒车（材料堆放点车辆无法调头），突然，李某龙听到索某优的叫喊声音，于是立即停车查看，发现索某优已倒在装载机左前车轮后地上，当时索某优意识清醒，经询问索绍优，其表示右手和右腿部受到碾压比较疼痛。于是，李某龙打电话向项目负责人冯某利报告事故发生情况。

（八）事故现场情况

经查看，事故现场位于牟定县凤屯镇某工程楚雄段凤屯隧洞2#支洞上游CX36K+240位置，在进入隧洞右边顺洞壁堆放着10-15桶蓝色的混凝土速凝剂和6、7只空桶，上面用棚布覆盖，车辆能从左边单向通行。右边地面铺满钢板，左边混凝土地面潮湿，坑凹处有积水，洞内灯光照明、通风正常。

经现场核查，每桶速凝剂标容量约200升，重量约220公斤。

（九）造成人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故共造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）等标准和有关规定，事故直接经济损失约117.52万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年7月14日18时10分许，福建榕棠建筑工程有限公司负责人冯某利向3标项目经理钟某飞电话报告事故发生情况，钟鹏飞安排冯某利尽力医治伤者索绍优，同时打电话向凤屯镇人民政府报告事故信息。19时27分许，经抢救无效，医生确认索某优已死亡。19时36分许，凤屯镇人民政府向县人民政府值班室和县应急管理局报告事故信息。接到报告后，县人民政府立即启动《牟定县生产安全事故应急预案》，成立了某工程项目“7·13”事故处置领导小组。县委副书记、县长李永军于当晚作了批示，要求迅速进行善后处置，相关部门配合协助做好维稳与舆情引导工作。20时30分许，县人民政府办公室组织县应急管理局、凤屯镇人民政府、凤屯派出所等部门相关人员赶往事故现场进行核实处置。19时50分许，县人民政府值班室、县应急管理局分别向州级部门报告了事故信息情况。

（二）事故现场应急处置情况

2025年7月13日11时40分许，事故发生后，李某龙立即上前询问、查看索某优的伤势情况。11时42分许李某龙打电话向冯某利报告事故发生情况，冯某利简单询问了索某优受伤情况后，立即和采购员陈某驾驶皮卡车赶到事故现场，几人将索某优抬上车，随即出隧洞，由陈某驾车，陈某龙、任某忠陪同紧急送往牟定县人民医院救治。

（三）医疗救治情况

2025年7月13日13时30分许，索某优被送至牟定县人民医院，急诊室医生查看后，要求拍CT片检查，拍片后，经征求医生和伤者索某优同意后，决定转至楚雄州人民医院救治。15时05分许，在陈某龙、任某忠2人陪同下，县人民医院120急救车将索某优转送往楚雄州人民医院救治。16时10分许，索某优被转到州人民医院骨科救治，诊断结果显示索某优右侧髋臼、右侧耻骨上下支骨折，医生安排索某优到州人民医院住院部骨科治疗。当晚22时许，索某优伤情稳定，在医院与妻子通话，告诉了自己受伤情况，并让妻子过来照顾。7月14日凌晨5时许，医生打电话告诉陈某龙，索绍优病情恶化需转ICU治疗，5时10分许，索某优被转入ICU救治。经抢救无效，7月14日19时27分许，医生宣布索某优已死亡。

（四）善后工作情况

7月14日19时27分许，医生宣布索某优已死亡后，福建榕棠建筑工程有限公司项目负责人冯某利主动与索某优家属取得联系，7月14日23时30分许，索某优家属到达楚雄州人民医院处置善后事宜。7月18日，经组织双方调解协商，福建榕棠建筑工程有限公司与索某优家属达成赔偿协议，7月19日赔偿款已结清。7月20日上午，死者索某优遗体在楚雄火化后由家属带回贵州老家安葬。目前，家属情绪稳定，善后处置工作已结束。

（五）事故应急处置综合评估

接到“7·13”一般机械伤害事故信息后，牟定县人民政府迅速启动《牟定县安全生产事故应急预案》，县委副书记、县长李永军对事故处置、善后作了批示，县级相关部门和凤屯镇党委政府行动迅速、分工协作、处置及时高效，牟定县公安局凤屯派出所接报及时出警，死者家属得到有效安抚，事故未出现网络负面舆情及影响社会稳定的问题，“7·13”一般机械伤害事故应急处置科学合理。但7月13日事故发生后，事故单位负责人未向地方政府部门和县应急部门报告事故信息，直至伤者索某优转入ICU临近死亡时才逐级上报事故信息，迟报事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查分析，本次事故的直接原因为：

喷浆工人索某优安全意识淡薄，对装载机作业可能产生的安全风险预判不足，为减少等待时间，在未与装载机操作员沟通的情况下，私自违章攀爬搭乘运送材料的装载机，因失足摔倒，被装载机碾压受伤，导致事故的发生。

（二）其他可能因素排除

1.事故发生后，事故调查组结合现场勘查，询问相关人员调查笔录分析后，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响，排除社会和舆论关注的其他因素。

2.经调查询问和结合实际综合分析后，排除装载机操作员违章作业行为和装载机安全故障因素。

（三）间接原因分析

1.监管人员履职不到位。隧洞内相关监管责任人、班组长未按管理制度、操作规程对隧洞内喷浆支护作业进行巡查检查。对小班组作业提醒、风险告知不到位，缺乏有效监管。

2.现场隐患排查治理不到位，未结合现场施工环境、作业特点有针对性开展风险辨识和分析研判，导致施工现场机械设备作业的安全风险隐患未得到有效治理管控。

3.安全教育培训不到位，一线装载机操作工人入职培训学时不足，未达72学时，培训内容针对性不强，警示教育不到位，未达到实际效果。导致员工安全意识淡薄，缺乏必要的自身安全防护意识。

4.未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未及时制止现场违章行为。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位：福建榕棠建筑工程有限公司。一是履行企业主体责任不到位，未制定本单位安全生产治本攻坚三年行动方案，推动相关工作有效开展，提升本质安全水平。二是安全生产责任链条压得不严不实，项目负责人、现场管理人员、班组长安全意识淡薄，履行工作职责不到位，现场安全监管流于形式。三是现场隐患排查治理不到位，未结合现场施工环境、作业特点有针对性开展风险辨识和分析研判，导致施工现场机械设备与工人交叉作业的安全风险隐患未得到有效管控，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款的规定。四是安全教育培训不到位，一线工人培训学时不足，培训内容针对性不强，警示教育不到位，未达到实际效果，导致工人安全意识淡薄，缺乏必要的自身安全防护意识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定。五是未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未及时制止现场违章行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定。对事故负有直接管理责任。

（二）有关监管部门

1.某工程有限公司（楚雄段项目部）。一是履行项目总包单位安全管理不力，对分包单位作业班组安全生产统一协调管理不到位，定期进行安全巡查检查不严不实，工地“三违”治理不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定。二是未结合施工现场实际有效推动治本攻坚三年行动工作，督促现场开展事故隐患排查治理不力，未采取措施消除事故工地机械与工人交叉作业的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。三是现场安全监管人员履职不到位，未督促开展作业现场安全风险辨识，对喷浆支护班组作业安全监管和提醒不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定。四是未深刻汲取“3·15”事故教训，未举一反三，结合工地实际开展隐患排查治理，整改流于形式；开展一线工人教育培训无针对性，未达到实际效果；安全责任未压实至每一个岗位，每一个从业人员，没有从根本上解决问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款的规定。对事故负有重要管理责任。

2.中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司。履行建设工程安全监理责任不到位。对滇中引水工程楚雄段3标项目工地安全监管和检查巡查不力，督促施工单位开展现场风险辨识，及时消除工地内的安全隐患不到位。现场监理监管不严不实，监督隧洞内施工现场“三违”治理不力，未及时制止和纠正工人违章行为，也未向建设单位报告。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定。对事故负有安全监理责任。

3.建设单位牟定现场管理部。一是统筹项目建设和安全不到位，安全发展理念树得不牢固，在贯彻落实习近平总书记“人民至上、生命至上”，国务院安委会安全生产十五条硬措施和推动治本攻坚三年行动工作方面有差距。二是对各参建单位安全生产工作统一协调和管理不够，督促整改不到位，“一流的企业、二流的管理、三流的施工”格局未改变，未消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定。对事故的发生负有监督管理责任。

4.牟定县水务局。一是履行行业部门监管职责不到位，未按照“三管三必须”的要求将事故工程纳入日常安全监管，未督促事故工程项目各参建方履行企业主体责任，压实安全生产管理责任链条和夯实安全基础工作。二是按楚办通〔2024〕62号落实安全生产风险隐患全覆盖全链条常态化工作机制有差距，领导班子责任未压实，部分班子未每月带队开展水利在建项目安全巡查检查和督查，督促事故工程项目开展隐患排查治理不力。对事故负有监督管理责任。

（三）地方党委政府：凤屯镇人民政府。基本履行了安全生产属地管理职责，但发现问题和督促指导建设工地整改隐患能力不足，对本辖区滇中引水工程在建项目工地开展监督检查工作时不严不实，未能发现事故工地的潜在安全风险隐患，督促企业及时整改不力，导致事故再次发生。对事故负有属地管理责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追责人员

索某优，男，福建榕棠建筑工程有限公司喷浆工人。安全意识淡薄，麻痹大意，对装载机作业可能产生的安全风险预判不足，现场违章攀爬搭乘装载机，因不慎失足摔倒，导致被装载机碾压受伤，经送医院抢救无效死亡。对事故负有直接责任，因在事故中死亡，免予追究责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.牟定县水务局履行行业监管职责不到位，建议将问题线索移交牟定县纪委县监委对相关责任人进行调查处理。

2.凤屯镇人民政府履行本辖区安全监管职责不到位，建议将问题线索移交牟定县纪委县监委对相关责任人进行调查处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）冯某利，男，福建榕棠建筑工程有限公司项目负责人，受法人陈某龙委托，实际为该项目的安全生产第一责任人。履行项目负责人管理职责不到位，未建立健全单位工作制度，工地安全监管责任压得不实，组织开展隐患排查治理不力，对喷浆班组作业现场疏于管理，事故发生后，未按规定时间向地方政府部门及应急部门报告，迟报事故，对事故负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）（七）项、第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款、第九十四条第一款、第九十五条（一）项的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（2）陈某龙，男，福建榕棠建筑工程有限公司管理人员兼安全员。落实具体隧洞内安全管理职责不力，对喷浆班组作业工人监管不到位，未督促工人遵守单位规章制度及安全操作规程，对现场工人违章行为未及时纠正和制止，对事故负有监督管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款（五）（六）项，第二十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（3）钟某飞，男，中共党员，某工程有限公司楚雄段项目部经理。一是履行项目经理监管职责不到位，未采取有效措施加强作业现场安全管理，对外来劳务分包单位安全生产统一协调管理不力，安全巡查检查不到位。二是督促施工班组严格执行本单位规章制度和安全操作规程不到位，未及时纠正、制止工地违章行为，导致发生事故，对事故负有领导管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（4）郑某玉，男，某工程有限公司楚雄段项目部凤屯隧洞安全员。一是履行安全管理职责不到位，对外来劳务分包单位安全生产统一协调、管理不力，安全巡查检查不到位，未督促工地喷浆班组工人严格执行本单位规章制度和安全操作规程，未及时制止和纠正现场违章行为。二是组织开展作业现场安全风险隐患辨识不足，督促工地开展安全风险隐患排查治理不力，对隧洞作业现场履行监管职责不力，对事故负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（5）张某营，男，某工程有限公司楚雄段项目部凤屯隧洞工区长。按照“三管三必须”未认真履行凤屯隧洞安全管理职责，督促工地隐患排查治理不到位，未督促工人严格执行本单位的规章制度和操作规程，未制止工人违章攀爬装载机行为，对事故负有监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（6）马某世，男，事故工程楚雄段监理部凤屯隧洞现场监理。未认真履行现场监理工作职责，监督施工单位开展风险研判不力，督促隧洞施工现场“三违”治理不力，未及时纠正和制止工人违章行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，对事故负有安全监理责任。建议由建设单位依法实施行政处罚，并将处理结果书面反馈牟定县安委会办公室备案。

2.对事故责任单位的行政处罚建议

（1）福建榕棠建筑工程有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位，未建立落实全员安全生产责任制，监管人员未履职，现场监管责任缺失，安全教育培训不到位，内部管理制度和操作规程形同虚设，作业现场工人违章违规，施工管理混乱，存在较大安全隐患，最终酿成事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一、二款、第四十四条第一款的规定，对事故负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（2）某工程有限公司（楚雄段项目部）。履行项目总包单位安全管理职责不力，未及时采取有效措施加强工地现场安全监管，对外来分包单位作业班组安全生产统一协调管理不到位，定期进行安全检查不严不实；督促现场事故隐患排查治理不力，未及时发现并采取措施消除事故工地的安全隐患。督促开展作业现场安全风险分析研判不力，现场安全监管人员履职不到位，对工地吊装作业班组安全检查和提醒不到位，对事故负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款、第四十九条第二款的规定，对事故负有监督管理责任。建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（四）其他处理建议

1.中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司。履行某工程楚雄段施工建设工程安全监理职责不到位。对施工现场违章行为未及时制止和纠正，也未向建设单位报告。违反了《建设工程监理规范GB50319-2022》5.5.6的规定，对事故负有安全监理责任。建议由建设单位依法进行调查处理，处理结果反馈牟定县安委会办公室备案。

2.建设单位牟定现场管理部。基本履行了安全管理职责，但统筹建设项目发展和安全方面有差距，导致事故发生，对事故负有监督管理责任。建议建设单位对相关责任人进行调查处理。

3.牟定县水务局。一是履行行业部门监管职责不到位，未按照“三管三必须”的要求将事故工程纳入日常安全监管；二是按楚办通〔2024〕62号落实安全生产风险隐患全覆盖全链条常态化工作机制有差距，领导班子未每月带队开展水利在建项目安全巡查检查和督查，未督促事故工程项目开展隐患排查治理。对事故负有监督管理责任。责令向牟定县人民政府作出书面深刻检查，检查报牟定县安委会办公室备案。

4.凤屯镇人民政府。基本履行了安全生产属地管理职责，但发现问题和督促指导工地整改隐患能力不足，对本辖区在建项目工地开展监督检查工作时不认真不细致，未能发现事故工地存在的潜在安全风险隐患，督促企业及时整改，导致事故发生，对事故负有属地管理责任。责令向牟定县人民政府作出书面深刻检查，检查报牟定县安委会办公室备案。

六、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不力

此次事故的发生，充分暴露出该工程施工单位项目负责人、现场管理人员、现场班组长履行安全监管职责不到位。企业主体责任落实不力，事故发生单位管理制度不健全，操作规程不完善，安全防护措施落实不到位，现场施工监督管理存在严重漏洞，安全措施打折扣，未有效落实到具体施工过程和环节。参与项目建设的施工标段项目部、监理单位安全监管责任链条未压紧压实，有上紧下松现象，责任未压实至基层一线施工班组末梢，监管盲区和漏洞长期存在，事故风险隐患未得到有效管控和及时治理。

（二）相关部门监管不到位

水利部门和属地政府贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和指示批示有差距，履行“一岗双责、党政同责”和安全生产“三管三必须”监管职责不到位，部分单位班子成员未按牟定县安全生产风险隐患全覆盖全链条常态化管理办法的要求，每月未对事故工程项目开展安全检查和督查，导致事故工地执行安全生产法律法规和标准打折扣。

（三）安全发展理念树得不牢固

建设单位、参建单位未将习近平总书记“人民至上、生命至上”“时时放心不下”的要求落实到具体工作中，漠视工程施工中的安全生产基础薄弱环节、短板弱项，监管责任未压实到一线末梢，日常监管不严不实，巡查检查流于形式，注重走过场，工作虚化。部分参建单位重工程进度轻安全生产，忽视工人的生命安全，总是心怀侥幸，隐患排查治理走过场，未真抓实改。

七、事故整改和防范措施建议

（一）福建榕棠建筑工程有限公司应严格履行安全生产主体责任

一是要对照国务院安全生产治本攻坚三年行动的工作要求，及时制订完善企业的治本攻坚三年行动方案，健全完善公司管理规章制度和操作规程，落实企业主体责任，提升本质安全管理水平。二是要强化全员安全生产责任制的落实，加强施工现场管理，抓实一线施工作业人员的安全教育、班组安全技术交底、各岗位安全操作规程等相关工作，及时发现并督促整改生产过程中存在的各种违规操作、违章行为，消除事故隐患。三是要加强机械、车辆、工程设备的管理，定期进行检修和保养维护，确保运行安全。四是要深刻汲取本次事故带来的惨痛教训，认真分析事故原因，对标整改，做到警钟长鸣，防止同类事故的再次发生。

（二）某工程有限公司（某工程楚雄段项目部）应全面履行直接管理责任

一要深刻汲取本次事故教训，组织工地全面开展隐患排查治理，确保不留死角和盲区，防范事故的再次发生。要进一步加强管理，优化考核奖惩措施，压实管理责任，提升工地安全管控能力。二要强化对外来劳务公司的统一协调管理，加大督促检查力度和频次，坚决杜绝工地违章行为。三要有针对性地开展安全教育培训工作，向一线施工作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的风险隐患、防范措施以及事故应急处置措施，对重点岗位人员培训学时不足，考核不合格一律不得上岗，切实提高一线作业人员安全意识和自我防护能力，从源头防范事故的发生。

（三）中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司应依法履行监理责任

要严格按照《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》（GB50319-2022）等法律法规和规范的要求，进一步压实现场监理责任，加大对施工现场的监管的力度、频次，对发现的问题及时督促整改；要监督项目总包单位、劳务公司制定和完善规章制度及岗位操作规程。要监督工地对一线作业人员严格开展三级安全教育培训，监督各参建单位严格执行现场安全技术交底、风险隐患排查治理和强化各类工程机械、车辆、设备的安全检修管理。针对人工与机械设备交叉作业场所，要完善管理措施，压实监管责任，确保事故不再发生。

（四）政府监管部门应认真履行监管职责

一是要牢固树立安全生产红线意识和底线思维，始终坚持“人民至上、生命至上”，以“时时放心不下”的要求扛起安全生产的政治责任。要进一步加强安全考核管理工作，细化制定管用的措施，压紧压实工程参建各方的安全责任链条，紧盯重要时段、重点工地、重点环节、重要部位，采取“人防、技防、管理防”等措施落实到位，防范较大事故的发生，牢牢守住安全生产底线。二是要从严管理，对监管过程中发现项目工地安全管控体系不健全、操作规程不完善、安全生产教育不到位、违规操作、违章作业等问题的，要坚决依法依规给予处罚和加以惩戒。三是要按照安全生产法和“三管三必须”的要求，压实部门领导班子分工责任，严格落实牟定县安全生产风险隐患全覆盖全链条常态化闭环管理工作机制，按规定的频次，定期对滇中引水工程建设项目开展暗访和督促检查，监督各参建单位严格落实企业安全生产主体责任，牢牢守住安全生产的红线，遏制事故的再次发生。

（五）深刻汲取事故教训

全县各乡镇、部门要深刻汲取“7·13”事故的惨痛教训，深入剖析事故暴露出的突出问题，举一反三，开展一轮在建项目隐患排查整治，水利部门、属地乡镇要将此次事故通报行业企业和辖区，引以为戒，做到警钟长鸣，牢牢守住安全生产的红线和底线，遏制全县事故多发频发的势头，确保全县经济社会发展持续稳定向好。