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牟定产业园区新桥污水处理厂及配套管网建设项目“4·6”一般机械伤害事故调查报告

索引号:11532323MB1810259G/2025-00013 公开范围:公开 发文日期:2025年09月12日 主题词: 文  号:无 著录日期:

2025461642分许牟定县应急管理局接到报告在牟定县工业园区暨大宗固废综合利用基地配套基础设施建设项目(F+EPC)子项——新桥污水处理厂及配套管网(一期)建设项目管网工程施工过程中1台装载机在吊运模板作业时不慎从路上坠落至山箐底导致装载机驾驶员受伤经抢救无效死亡的事故事故造成直接经济损失120.5万元。

事故发生后牟定县委李明峰书记、县人民政府李永军县长先后对事故应急处置、善后工作等作了批示并提出工作要求。接到报告后人民政府常务副县长王炜县公安局、县应急管理局、云南牟定产业园区管委会、县公安大队等部门和新桥镇党委、政府领导第一时间赶赴事故现场开展应急救援处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定。49牟定县人民政府成立了县应急管理局局长任组长由县应急管理局、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局等相关部门人员为成员的事故调查组。邀请县纪委县监委介入事故调查邀请县人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则通过现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况认定了事故性质提出了对有关责任单位和责任人员处理建议、事故防范和整改措施。

经调查认定牟定新桥污水处理厂及配套管网建设项目 4·6一般机械伤害事故是牟定永焱建筑劳务分包有限公司安全管理不到位本公司的施工机械设备在投入工地使用前未检测保养导致装载机作业时制动失效掉下路边山箐造成驾驶员陈某某死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)牟定工业园区大宗固废综合利用基地基础设施建设项目概况

该工程项目地址为云南省楚雄州牟定县新桥镇大宗固废工业园区主要建设内容及规模为:1.标准化厂房460000平方米其中:建设厂房为400000平方米配套用房为60000平方米。2.实施园区绿化工程面积80000平方米。3.建设给水管网工程10933.04米。4.建设污水处理厂1处理规模为7300m3/d配套污水管网工程13366.3米。5.建设停车场3停车场占地面积为66750.72平方米其中:社会停车场2占地面积为58171.93平方米公共停车场1占地面积8578.79平方米。项目总投资120000万元其中:申请专项债券资金60000万元占总投资的50%其余60000万元为自筹资金解决。本次事故发生在新桥处理厂及配套管网建设工程项目。

(二)事故相关单位概况

1.施工总承包单位:云南建筑工程有限公司。该公司为牟定国有资本投资运营集团有限公司全资下属子公司公司2020424日注册成立住所位于云南省楚雄彝族自治州牟定县共和镇*法定代表人金某某,公司性质为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)统一社会信用代码为***。经营范围:市政公用工程:建设工程公路工程水利水电工程电力工程机电工程隧道工程土石方工程钢结构工程等(依法须经批准的项目经相关部门批准后方可开展经营活动)。

公司持有市政工程和公路工程建筑企业资质证书有效期至2025718发证机关为云南省住房和城乡建设厅。

公司安全生产许可证编号为(云)JZ安许证字***许可范围为:建筑施工。有效期:20241014日至20271123发证机关为云南省住房和城乡建设厅。

2.分包单位:牟定永焱建筑劳务分包有限公司公司于2024419日在牟定县行政审批局注册成立并办理了营业执照经营场所位于云南省楚雄彝族自治州牟定县共和镇***三楼法定代表人李某某,公司性质为有限责任公司(自然人投资或控股)统一社会信用代码为***。经营范围许可项目:建筑劳务分包建设工程施工住宅室内装饰装修建筑物拆除作业(爆破作业除外);输电、供电受电电力高低压的安装、维修和试验施工专业作业(依法须经批准的项目经相关部门批准后方可营活动具体经营项目经相关批准文件或许可证件为准);一般项目:劳务服务(不含劳务派遣)对外承包工程包装服务住宅水电安装维护服务土石方工程施工市政设施管理装卸搬运技术服务技术开发技术咨询技术交流、技术转让、技术推广等经营业务。经查公司未取得建筑业企业资质证书和安全生产许可证法人李某某建筑资质证书未经安全考核合格。

3.项目监理单位:云南上达工程管理服务有限公司。公司于2016108日注册成立住所位于云南省昆明市盘龙区联盟街道办事处廖家庙股份合作社北泰花园***法定代表人刘某某,公司性质为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)统一社会信用代码为***企业法人证书有效。公司持有工程监理资质证书业务范围为:房屋建筑工程专业资质乙级市政公用工程专业资质乙级有效日期至2027427发证机关为昆明市住房和城乡建设局。

(三)事故装载机和操作员基本情况

事故装载机品牌为山东山宇重工机械产品名称:轮式装载机型号为ZL932F出厂编号:SY932F921021625发动机编号:CF21013196出厂合格证编号:NO.0044255。该装载机属牟定永焱建筑劳务分包有限公司负责人李某某从市场购入的二手机械设备202546日(事故发生当天)投入管网工程项目施工。

装载机操作员姓名陈某某,汉族出生日期:197414公民身份号码:***住址:牟定县共和镇金马社区居委会***号。为牟定永焱建筑劳务分包有限公司临时聘请的装载机操作员持有装载机操作证书证书编号:***发证日期:2024930

(四)合同签订情况

1.建设工程合同签订情况。20239月中标后云南牟定产业园区管理委员会与牟定县工业开发投资有限公司、云南建设工程有限公司、云南工程勘察集团有限公司签订了建设工程融资+设计施工总承包合同。根据合同约定由牟定县工业开发投资有限公司负责该项目融资云南建设工程有限公司负责项目施工建设云南工程勘察集团有限公司负责项目设计。同时双方签订了安全生合同、廉政合同、工程质量保修书。约定工期为750竣工时间为202510月。

2.管网工程分包合同签订情况。2025321日云南建设工程有限公司牟定永焱建筑劳务分包有限公司签订了新桥污水处理厂及配套管网(一期)建设项目管网工程分包合同将该项目管网工程管道基础开挖、管道连接及阀门安装铺设管井施工管道回填压实、沟槽余土弃方拉运、恢复路面等配合作业工程分包给牟定永焱建筑劳务分包有限公司施工。双方签订了安全生产协议、廉政合同、预防商业贿赂承诺书、工程质量保修书。

(五)安全管理情况

1.云南某建筑工程有限公司。经调查云南某建筑工程有限公司实际投入该项目现场的管理人员为杨1兼职安全1公司经理、副经理等因另有工作安排均未参与该项目管理公司在新桥污水管网工程建设项目的组织机构设立不健全、人员力量配备严重不足。公司建立了安全管理制度、操作规程、制了岗位职责和三级安全教育培训制度应急救援预案等。现场管理人员对入场工人开展了三级安全教育培训、安全技术交底定期开展安全巡查发现问题隐患督促施工单位整改。

2. 牟定永焱建筑劳务分包有限公司2025321日与云南建设工程有限公司签订分包合同后根据项目管理要求公司建立了操作规程和岗位工作制度配备了5名管理人员公司法人李某某为该项目负责人并口头安排侯某某为新桥污水处理厂配套管网工程建设项目施工负责人负责该项目的日常施工管理工作兼安全员。另配备1名资料员、1名测量技术员1名后勤按合同约定325日进场组织管网工程施工作业。

经调查202545因施工需要某某介绍陈某某46日到工地入职岗位为装载机操作员公司未对其开展三级安全教育培训和岗位风险告知。事故装载机于46新桥污水管网工程建设工地未经检测保养,公司未提供相关保养记录。

3.云南上达工程管理服务有限公司。按监理工作要求公司编制了项目监理规划、监理实施细则安排2名监理责任人对该项目进行现场监管定期督促隐患整改填写监理日志,按时上报监理月报至事故发生日共组织召开了2次监理例会进行现场交底1次。

(六)相关单位监管情况

1.牟定县国有资本投资运营集团有限公司。公司下发了领导班子安全生产任务清单和党政领导班子成员安全生产职责清单未在该建设项目配备专职安全员管网工程开工后公司项目部于327日对工地开展了1次安全检查发现一般问题3提出工作建议要求2条。

2.云南牟定产业园区管理委员会。于2024年制订了安全生产工作职责清单明确了领导班子和各部门的职责任务。按照工作要求每季度组织开展1次安全大检查对园区在建项目、企业进行隐患排查。事故项目开工后园区于325日到工地检查1发现问题隐患3提出整改建议4条。

3.新桥镇人民政府。印发了政府领导班子安全生产任务清单和党政领导班子成员安全生产职责清单20251月与站所、村委会、辖区内监管企业签订了安全生产责任书召开安委联席会议1党委会1次、政府办公会2次专题研究安全生产并对安全生产风险隐患进行了分析研判。共开展辖区内安全大检查3场次检查企业、道路、场所10余次共发现隐患39督促整改39项。按照牟定县安全生产风险隐患步闭环管理方案,乡镇领导班子按月带队对安全生产进行检查督查发现问题隐患交安委办督促整改基本履行了属地监管职责。因云南牟定产业园区管理委员会、国投公司未向地方政府通报事故项目建设情况新桥镇尚未将该项目纳入辖区监管检查。

(七)事故发生经过

202545牟定永焱建筑劳务分包有限公司组织新桥污水处理厂及配套基础设施管网工程工地进行竖井架模浇筑作业现场使用挖掘机吊运半圆形钢模板因挖掘机有其它作业任务当天调离了管网工程建设工地。于是侯某某拨打电话给亲家陈某某,让陈某某46日到工地干活负责驾驶装载机配合施工。202546日上午80分许某某根据侯某某的安排到茅州古镇驾驶事故装载机9时许到达新桥污水管网工程建设工地(事故工地)某某负责驾驶装载机推土、吊运模板配合现场竖井架模作业。工地12时下班休息吃饭13时左右上班工作1450分许现场在安装41号竖井模板某某负责装载机操作吊运模板工人高某某、刘某某3人配合装载机在架设半圆形钢模板,高某某在距离装载机约2米的位置拉着钢绳(钢绳拴着模板)固定和调整模板的方向以方便装载机将模板放到路边竖井的位置、刘某某2人在旁边配合模板安装。装载机刚到达41号竖井边某某突然大声喊叫:刹车没有了。高某某一开始没反映过来接着看到装载机往后倒退于是说:赶快跳下来赶快跳下来。可陈某某还是在驾驶位操作着方向盘(估计受到惊吓)没有果断跳车此时装载机的车头朝路右边尾部朝左边(山箐)方向装载机一直往另一边山箐方向后退开始速度缓慢接着速度加快装载机和驾驶员陈某某一起翻下山箐。

(八)事故现场情况

经现场勘查事故发生地点位于牟定县新桥镇大宗固废工业园区内部主干道路K3+295位置正在进行污水管网施工经查看事故发生地排污竖井编号为41在竖井旁边有一块钢化模板道路右边(牟定至产业园区方向)沿路堆着开挖的松土。在道路左下方(牟定至产业园区方向)约73米的山箐底一辆已摔得变形的黄色装载机侧翻在地面车内物品及很多部件散落了一地装载机下方有一顶红色安全帽在装载机上方约6.3米的山坡位置有一块钢化模板与施工作业现场堆放的模板为同一个型号。装载机掉落的主干道路边原种植了部分小松树直径约3-5公分最高约2山箐上方路边有一大一小2根排水管穿过现场未见安全警示带道路临边无任何防坠落安全措施。

(九)人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721事故调查组核定该起事故直接经济损失约120.5万元(事故赔偿116万元装载机折价4.5万元)。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

接到报警后1555分许新桥派出所到达事故现场处置;160分许新桥派出所向新桥镇政府办公室通报事故情况1646分许新桥镇人民政府向县政府值班室和县应急管理局报告事故情况。接到报告后县人民政府迅速启动《牟定县安全生产事故应急预案》成立了牟定县4·6事故处置工作领导小组并组织牟定县工业园区管会、牟定县应急管理局、牟定县公安局、牟定县公安局交警大队、新桥镇党委政府等单位主要领导、分管领导及有关人员第一时间赶赴事故现场进行处置。

(二)事故现场应急处置情况

事故发生后现场工人赶紧跑到山箐边查看某某(钢筋工)看到装载机掉下山箐后拨打侯某某电话接到电话后某某从工棚跑到现场立即组织高某某某某、刘某某56名工人下去箐底查看并施救。约10分钟后在距离装载机约10米的地方找到陈某某,看到陈某某面部朝上平躺在地面头部有一个小创口呼吸微弱已无意识。1505分许某某拨打了120急救电话接着组织工人将陈某某抬到路边。1530分许120医生到达现场经抢救确认陈某某已死亡。15时35分许某某拨打110电话报警接着拨打李某某电话报告了事故情况。15时55分许新桥派出所民警赶到现场进行处置。16时10分许某某拨打某某女儿的电话告知陈某某死亡的信息。17时30分许家属到达现场后经沟通协商18时0分许某某遗体被运送至牟定县殡仪馆保存。

(三)医疗救治和善后情况

461505分许某某拨打了120急救电话。1535分许120赶到事故现场120医生现场抢救和心电检查确认陈某某已死亡。410牟定永焱建筑劳务分包有限公司与死者家属经调解协商达成相关赔偿协议411日上午死者陈某某遗体已火化由家属择日安葬。目前赔偿款已支付清家属情绪稳定无网络舆情善后处置工作已结束。

(四)事故应急处置评估

接到报告后县人民政府迅速启动《牟定县安全生产事故应急预案》组织县应急管理局、县公安局、云南牟定产业园区管委会、新桥镇、县国有资本投资运营集团公司相关领导赶到现场进行处置。总体来看牟定产业园区新桥污水处理厂及配套管网建设项目4·6一般机械伤害事故发生后相关部门行动迅速、应急处置及时现场指挥得当120反应迅速及时赶赴现场施救。桥派出所接报快速出警事态得到效控制事故单位后续及时赔偿未出现网络负面舆情和影响社会稳定的问题本次事故处置科学合理

三、事故原因分析

(一)事故直接原因

1.牟定永焱建筑劳务分包有限公司安全管理不到位,未对本单位的施工机械设备定期检测保养,未对设备的安全进行查验,盲目投入工地使用,导致装载机作业时制动失效,引发事故的发生。

2.死者陈某某未对装载机保养情况及安全情况进行检查查验盲目自信当驾驶的装载机制动失灵后现场应急处置不当果断逃生,致使自身随装载机掉下山箐造成自己受伤死亡

(二)其他可能因素排除

事故发生后事故调查组结合现场勘查询问相关人员调查笔录分析后排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响排除社会和舆论关注的其他因素。

(三)鉴定情况

202549事故调查组委托楚雄锦润司法鉴定中心对事故装载机转向系、制动系、机械故障进行了技术分析鉴定。鉴定意见如下:1.该装载机发生事故时转向系功能有效。2.该装载机前、后车桥制动装置液压主缸储油罐内制动液不足造成制动时管路内不能建立有效油压各轮不能产生有效制动效能该装载机发生事故时制动系不合格。3.经检查该装载机未发现导致次事故的突发性机械故障存在。

(四)事故间接原因

1.施工现场隐患排查治理不到位。未结合现场施工环境、作业特点有针对性开展风险辨识和分析研判导致施工现场临边临箐的安全风险隐患未得到有效治理防范。

2.现场安全防护措施不到位。未严格执行施工专项方案在施工现场未设立警示标志,道路临箐未拉警示带,也未做任何防坠落措施。

3.员工安全教育培训不到位现场班组技术交底执行不认真台账记录不齐全。死者陈某某未经安全教育培训和技术交底上岗作业,安全意识淡薄,作业现场存在事故隐患。

4.现场未配备专职的安全员。牟定永焱建筑劳务分包有限公司法人某某现场负责人兼安全员侯某某未取得安全培训合格上岗不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故发生单位

牟定永焱建筑劳务分包有限公司公司未取得建筑资质证和安全生产许可证擅自从事建筑施工活动。公司负责人李某某、现场安全员侯某某2人未经安全生产知识教育培训合格不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识管理能力违反了《建设工程安全管理条例》第二十条和《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定。二是公司未编制治本攻坚三年行动方案各项安全生产规章制度及操作规程未建立健全全员安全生产责任制落实不到位。三是安全教育培训不到位。死者陈天国未经安全教育培训和岗位交底上岗作业,安全意识淡薄防护意识不强,缺乏现场应急处置知识;现场施工班组技术交底不认真相关台账记录不齐全违反了《建设工程安全管理条例》第三十七条第一款和《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定。现场隐患排查治理不到位。管理人员日常安全检查巡查不全面不细致未结合实际施工环境开展风险辨识现场隐患排查治理走过场工作虚化。施工现场临边临崖道路无警示标志未设置安全警示带也未采取任何防坠落措施违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十六条第一款的规定。五是未对机械设备进行定期保养维护装载机未执行报备制度未经检验合格入场作业埋下事故隐患违反了《建设工程安全管理条例》第三十四条的规定。对事故负有主要管理责任。

(二)有关监管单位

1.云南建筑工程有限公司一是违规将事故项目施工分包给不具备建筑企业资质和安全生产许可证的牟定永焱建筑劳务分包有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定。二履行监管职责不到位。作为总承包单位公司管理人员配备不到位开展日常安全巡查检查不力未履行机械设备入场查验检查职责没有及时制止工地违章违规行为也未采取有效措施加强现场统一协调管理防止事故的发生履行总承包单位管理不到位违反了《建设工程安全管条例》第二十四条第一款的规定。对事故负有监督管理责任。

2.云南上达工程管理服务有限公司按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑法》、《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)落实工程监理责任不力督促新桥污水处理厂及配套管网建设项目各参建方安全管理工作不全面不细致履行监理职责不严不实监督分包单位、总承包单位落实工地安全措施不到位未将工地各参建单位开展隐患排查治理不彻底安全隐患整改不到位的问题及时上报业主单位。对事故负有安全监理责任。

3.牟定县国有资本投资运营集团有限公司。一是履行企业主体责任不力。作为云南建筑工程有限公司的上级公司未按照投标文件、合同约定和相关法规要求落实事故项目的组织机构和人员配备致使项目管理组织机构有名无实、实际现场管理人员力量配备严重不足、安全生产责任悬空项目实施管理工作流于形式违反了《建设工程安全管理条例》第二十四条第一款的规定二是公司未按照牟定县安全生产治本攻坚三年行动方案有效推动各项工作落实在人员、经费投入保障不到位公司未设立安全管理机构配备专职安全员人数与公司业务量严重不符本质安全管理水平未得到提升违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条的规定。对事故负有监督管理责任。

4.云南牟定产业园区管理委员会未严格按照安全生产三管三必须落实监管责任履行主管部门管理职责不到位新桥污水处理厂及配套管网建设项目参建单位安全生产统一协调管理不力督查检查力度不够。对事故负有监督管理责任。

(三)地方党委政府

新桥镇人民政府。基本履行了安全生产属地管理责任未主动将辖区内在建新桥污水处理厂及配套管网建设项目纳入日常安全监管落实在建项目安全生产三管三必须监管责任仍有差距对事故负有属地管理责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对有关责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡免予追究责任人员

死者陈某某未经安全教育培训、岗位技术交底入职安全意识淡薄未对装载机保养情况及安全进行检查查验盲目自信操作当驾驶的装载机制动失灵后现场应急处置不当未能及时逃生造成自身随装载机掉下山箐致使自己受伤死亡。因其在事故中死亡建议免予追究责任。

2.对有关公职人员的处理建议

1云南牟定产业园区管理委员会按照安全生产三管三必须落实监管责任履行主管部门管理职责不到位建议由县人民政府对相关责任人员开展提醒约谈。

2新桥镇人民政府。基本履行了安全生产属地管理职责但主动落实在建项目安全生产三管三必须监管责任仍有差距建议新桥镇党委对分管领导、责任站所相关人员开展提醒约谈。

3牟定县国有资本投资运营集团有限公司。履行企业主体责任不力未按照相关法规要求设立安全管理机构配备专职安全员对下属公司业务监管不到位经费投入保障不到位导致建设工程项目管理工作流于形式。建议将问题线索移交县纪委县监委对相关责任人进行调查处理。

3.对事故有关责任人员的行政处罚建议

1)李某某,牟定永焱建筑劳务分包有限公司法定代表人。未建立健全全员安全生产责任制未组织制定完善公司安全生产规章制度和操作规程未制订公司教育培训计划未对装载机定期进行维护保养履行法人职责不到位对事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(二)(三)款的规定依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

2)侯某某,牟定永焱建筑劳务分包有限公司现场负责人。履行建设项目现场管理不力未对入职人员进行技术交底和教育培训对入场装载机未检查查验保养维护和安全情况对事故负有直接管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)(五)项的规定依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定。建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

3张某某,云南建筑工程有限公司总经理。违规将事故项目施工分包给不具备建筑企业资质和安全生产许可证的牟定永焱建筑劳务分包有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款的规定建议由牟定县应急管理依法给予行政处罚。

4)金某某,云南建筑工程有限公司副经理。负责分管大宗固废新桥污水处理及配套管网工程建设项目组织事故工地安全生产检查不到位未参与建设工地事故隐患排查治理履行安全生产管理职责不到位。违规将事故项目施工分包给不具备建筑企业资质和安全生产许可证的牟定永焱建筑劳务分包有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款的规定建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

5)杨某,云南建设工程有限公司牟定产业园区新桥污水处理厂及配套管网建设项目现场管理负责人。履行项目现场安全管理不到位对分包单位安全责任压得不实不细工地安全生产巡查检查不到位组织现场开展隐患排查治理不力对事故负有监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项、第四十六条第一款 的规定依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

6)张某,云南工程有限公司牟定产业园区新桥污水处理厂及配套管网建设项目兼职安全员。未组织开展建设项目危险源辨识现场安全警示标志缺失对本单位建设项目安全检查不到位开展隐患排查治理有差距工人安全教育培训走过场针对性不强未取得实际效果违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)(三)(五)项的规定依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

(二)对责任单位的行政处罚建议

1. 牟定永焱建筑劳务分包有限公司。企业主体责任落实不力违法违规组织施工作业现场安全管理不到位机械设备未定期检修维护入场未执行报备制度导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十六条第一款的规定对事故负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

2.云南建筑工程有限公司违规将事故项目施工分包给不具备建筑企业资质和安全生产许可证的牟定永焱建筑劳务分包有限公司履行总承包单位安全管理职责不到位对事故负有监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定对事故负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款的规定建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

(三)其他处理建议

1.云南上达工程管理服务有限公司。按照《建设工程安全生产管理条例》《建筑法》《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)相关规定落实监理监管责任不力履行监理职责不严不实督促分包公司、总承包单位落实安全措施不到位监督各参建单位开展隐患排查治理不彻底现场隐患整改不到位对事故负有安全监理责任建议交云南牟定产业园区管理委员会依法进行调查处理并将处理结果报县安委会办公室备案。

2.牟定县国有资本投资运营集团有限公司。履行企业主体责任不力。未按照相关法规要求设立安全管理机构配备专职安全员现场管理人员配备严重不足经费投入保障不到位致使建设工程管理工作流于形式。对事故负有监督管理责任责令向牟定县国资委作出深刻书面检查检查报县安委会办公室备案。

3.云南牟定产业园区管理委员会。未严格按照安全生产 三管三必须落实监管责任履行主管部门管理职责不到位新桥污水处理厂及配套管网建设项目参建单位安全生产统一协调管理不力督查检查力度不够。对事故负有监督管理责任。责令向县人民政府作出深刻书面检查检查报县安委会办公室备案。

4.新桥镇人民政府。基本履行了安全生产属地管理职责未主动将辖区内在建新桥污水处理厂及配套管网建设项目纳入日常安全监管落实在建项目安全生产三管三必须监管责任仍有差距。责令向县人民政府作出深刻书面检查检查报县安委会办公室备案。

六、事故主要教训

本次事故的发生暴露出以下突出问题:

(一)企业主体责任落实不到位

一是总承包单位云南建筑工程有限公司未依法设立项目管理机构现场管理人员配备严重不足现场仅有1名管理人员和1名兼职安全员未落实全员安全生产责任制明确各自安全职责。二是总包单位、分包单位责任未层层压实施工现场安全管理不规范。三现场事故隐患排查治理不到位相关安全生产管理资料、台账不齐全事故隐患未实现闭环管理。现场安全防护措施不到位临边临崖防高处坠落措施未落实未能有效防止事故的发生。

(二)监理单位监督管理不到位

一是日常对施工工地安全监管不严格认真履行监理职责不到位督促参建单位进行现场安全技术交底、教育培训不严格导致现场安全管理不力违章违规现象得不到及时制止和纠正。二是督促现场隐患整改不力对施工方不及时整改隐患的行为未采取措施也未向建设单位报告导致监管和漏洞长期存在。

(三)相关部门未严格履行监管职责

云南牟定产业园区管理委员会执行《建设工程安全生产管理条例》不严格履行安全生产三管三必须监管责任不到位。监督指导事故建设项目各参建单位安全管理工作不全面不细致日常安全监管、执法检查不到位。依赖监理单位代替安全管理导致对建设项目开展事故隐患排查治理不彻底未能及时制止违章违法行为导致事故发生给人民生命财产造成了损失教训十分惨痛。

七、事故防范和整改措施

(一)参建企业要严格履行建设工程安全生产主体责任

一是要深刻汲取事故教训举一反三查找自身存在的突出问题认真分析事故发生的深层次原因制订整改措施补齐短板弱项紧盯监管盲区漏洞做到警钟长鸣严密防范事故的再次发生。二是要严格落实企业主体责任。总承包单位要依法设立项目管理机构配备专职安全监管人员履行好安全管理责任。要加强从业人员安全教育培训力度严格落实班组安全技术交底认真记录安全生产台账。要严格落实作业现场安全防护措施严格执行施工方案确保现场安全施工作业。要加强工地安全巡查检查对发现的违章违规行为要制惩处措施及时纠正。要主动开展现场隐患排查治理不留死角和盲区减少事故风险。分包单位要依法设立安全管理机构并配备经培训合格的安全员上岗加强安全管理强化落实全员安全生产责任制织密安全防护网。

(二)监理单位要严格履行监理职责

按照《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)等法律法规的要求加强对施工现场的监理对发现的问题要及时督促施工单位进行整改;要监督项目总包单位、劳务公司切实履行主体责任对作业人员开展三级安全教育培训、安全技术交底等工作;要按照安全监理规划和安全监理实施细则督促劳务公司、总包单位严格执行专项方案加大经费投入确保安全措施到位经费保障到位防止同类事故的再次发生。

(三)主管部门和属地乡镇要严格落实安全生产管理职责

云南牟定产业园区管理委员会和新桥镇要按照三管三必须的要求全面落实党政同责一岗双责齐抓共管、失职追职的责任制推动安全生产治本攻坚三年行动“九大任务”落实到位切实提升本质安全管理水平严格履行建设项目安全监管职责要按照部门职责要求督促建设项目参建单位认真落实安全生产主体责任监督建设项目及时排查消除各类事故隐患和不安全因素。要严厉查处打击现场违法违规行为违章违规作业、违反劳动纪律等行为坚持零容忍”,及时采取坚决、果断的措施予以处理做到逢违必究、逢患必除”,有效防范园区和辖区内生产安全事故的发生。

(四)深刻汲取事故教训

全县各行业领域、各工程建设项目建设工地、行业主管部门和各乡镇要结合百日攻坚行动深刻汲取事故教训举一反三以案说法、以案示警、以案促改警钟长鸣共同营造全县良好的安全生产氛围和环境为全县经济社会高质量跨越式发展保驾护航。