近年来，牟定县坚持全域“一盘棋”布局，充分发挥紧密型县域医共体联动优势，整合县、乡、村三级医疗力量，构建“家签服务+慢病管理+健康管护”一体化工作格局，全力推动健康惠民服务提质增效，用实干实绩增进民生福祉。
统筹资源建体系，筑牢家签服务根基
针对基层老年人口多、慢病基数大、群众就医不便等问题，牟定县依托紧密型县域医共体统筹整合全域医疗资源，优化签约服务架构。农村片区组建130支650人“县级专家+乡镇专干+村医”三级签约队伍，城区组建6支“1+1+X”精品团队，乡镇集镇区由卫生院组建10支专属服务团队，主动服务群众。全县以自然村为基本单元划分服务网格，实行分片包干，建立“一人一档”健康台账，为群众配齐专属“健康管家”。聚焦老年人、妇幼、慢病患者等重点人群，严格按照规范常态化开展上门服务，量身订制个性化健康服务包，县级专科医生定期下沉指导，实现精准签约、靶向服务。对普通签约居民，通过到卫生院或卫生室就诊和电话、微信、入户走访，常态化跟进健康情况，实现全周期健康守护。常态化开展医护能力提升，开设中医药“远志班”，通过业务培训、专家下沉、骨干驻院、名医坐诊等举措，推动优质医疗资源直达村组。
今年以来，乡镇分院门急诊量同比增长10.29%，基层医保基金使用占比提升至12.36%，部分分院恢复开展一、二级常规手术，群众小病、慢病可就近就医。
精准施策优服务，创新慢病分级管护模式
聚焦慢病随访不及时、干预不精准、高危风险管控难等痛点，由医共体总医院统筹调度，搭建精细化、差异化、全周期的慢病健康管理体系。全面摸排慢病患者底数，以家庭为单位规范健康档案，推行绿、黄、橙、红、紫“五色分级+三级联动”管控机制，落实“绿标强宣教、黄标密随访、红标快救治、橙标兜底线、紫标引回流”差异化管护。构建“家庭医生常态化随访+智能动态监测”模式，将慢病筛查、规范随访、用药指导、中医理疗、康复干预融入日常工作，实现风险早发现、早干预、早处置。畅通便民就医绿色通道，针对特殊困难群众，提供上门评估、代办转诊、全程陪诊等个性化服务，对下转康复患者，基层医生第一时间对接，快速制订康复计划，实现诊疗服务无缝衔接。
截至目前，全县7类重点慢病患者签约率超95%，高血压、糖尿病、慢阻肺规范管理率分别达94.14%、96.43%、100%。新桥镇70岁独居的李奶奶患有高血压、冠心病，被纳入橙标兜底重点管护。家庭医生入户随访时发现其自行停药半个月，血压飙升至180/110mmHg，当即升级为红标紧急管控，联动县级专科医生上门研判，开通绿色通道协助赴县医院诊疗。病情稳定后，团队坚持每周上门随访，开展血压监测、用药指导、药品代购等服务。3个月后，老人血压稳定控制在140/80mmHg左右，身心状态大幅改善。
医防融合提质效，织密全域健康防护网络
打破医疗、公卫、健康管理工作壁垒，打造“防、治、管、康、护”全链条健康管护新模式。依托医共体智慧医疗平台，归集15.33万份居民电子健康档案，实现健康信息“一人一档、终身管理”。严格落实基层首诊、县乡双向转诊、急慢分治机制，推动县域医疗资源均衡配置。
以数字化赋能基层医疗，实现9家乡镇分院、86个村卫生室远程会诊一体机全覆盖，建成县级远程影像、云心电、病理诊断三大中心，建立24小时常态化远程会诊机制，检验项目互认达到300项。开通7条无人机专用航线，转运标本310架次，实现标本“分钟级”转运。强化健康宣教阵地建设，由医共体统筹定制宣教模拟人等10类健康宣传物料分发至各院区、分院，以健康村、健康家庭、健康小屋等“健康细胞”创建为抓手，依托全县69名村（社区）健康倡导员队伍，结合本地民俗、村规民约开展本土化健康宣传，打造“健康文化+健康管护”特色品牌。
全县基层诊疗量、基层医保基金使用占比分别提升7.94、3.96个百分点，县域医保基金使用占比再提升3.5个百分点，有效减少基金外流。全县已构建起“政府主导、部门协同、基层落实、全民参与”的健康治理新格局，群众从“就医少跑腿、服务更精准、管家常在身、医术有提升”四方面切实感受到惠民成效，健康获得感、幸福感、安全感持续攀升。（通讯员 王艳霞）
