2024年9月24日19时05分许，江坡镇人民政府接到江坡派出所报告，在牟定县江坡镇牟元高速建设项目第一合同段花瓶山施工隧道内发生一起装载机与1名工人碰撞受伤，后送牟定县医院抢救无效死亡的事故，造成直接经济损失约147万元。

接到报告后，牟定县委、县人民政府领导高度重视，县委副书记、县长李永军对事故应急处置、事故调查工作作了批示和要求。19时20分许，县政府分管应急管理工作的副县长带领县公安局、县应急局、县交通运输局、江坡镇等部门领导及相关人员第一时间赶赴事故现场开展应急处置工作。

9月27日，县人民政府成立了由县应急局主要负责人任组长，县应急局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县交通运输局等相关部门人员为成员的事故调查组，对事故开展调查，同时邀请县纪委县监委介入事故调查，邀请县检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、查阅相关台账资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、责任人员处理建议和事故防范、整改措施。

经调查，该起事故为中城（宁德）建筑劳务有限公司装载机操作员叶某某在作业时疏于观察，对设备运行区间可能产生的安全风险预判不足；工人陈某安全意识淡薄，未有效规避作业区装载机运行盲区产生的安全风险，导致与装载机发生碰撞受伤致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）牟元高速公路建设项目基本概况

牟定至元谋高速公路位于楚雄州牟定县、禄丰市和元谋县境内，路线起于牟定县江坡镇大地头，设江坡枢纽互通与新楚大高速连接，路线走向由南向北，途经妥安乡、李家村、三家村、黑井镇、羊旧村、牛筋村，止于元谋县老城乡波亨村，设羊街枢纽互通与G5京昆高速相接并连接地方道路。

项目主线全长48.646公里。主线设桥梁30座，长度16.16公里，其中：特大桥 5 座、大桥 22 座、中桥 3 座；设隧道11座，长度23.59公里，其中：特长隧道 3 座、中长隧道 6 座、短隧道 2 座；桥隧比81.71%。设服务区1处、停车区1处；设互通立交6处，其中：枢纽互通2处、落地互通4处，连接线长度合计6.85公里。初步设计批复概算金额为119.09亿元。项目共分四个合同段开工建设，本次事故发生在第一合同段江坡镇花瓶山隧洞内施工工地。

（二）事故相关单位概况

1.建设单位：云南牟元高速公路建设有限公司。于2021年12月2日注册成立，住所：云南省楚雄彝族自治州牟定县共和镇中园西路与万寿路交叉口县交通运输局院内，法定代表人李某某1，注册资本壹亿元，公司性质为有限责任公司。

2.施工单位：云南交投公路建设第五工程有限公司。注册成立于2016年4月20日，住所：云南省昆明市西山区日新中路399号广福城写字楼A11-3栋24楼，注册资本壹亿元整，法定代表人李某某2，公司性质为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：许可项目为建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；公路管理与养护；路基路面养护作业；测绘服务；建筑劳务分包，施工专业化作业；预应力混凝土产品生产；输电、供电、受电电力设施的安装、维修、试验。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。公司营业执照、安全生产许可证、建筑业企业资质证书等齐全有效。

3.劳务分包单位：中城（宁德）建筑劳务有限公司。为牟元高速公路建设项目第一合同段江坡镇花瓶山隧洞工程劳务分包单位（事故发生单位），成立于2014年5月12日，住所位于宁德市蕉城区城东路东侧城东花苑1幢1304，法定代表人刘某某1，注册资本：壹仟陆佰万圆整，类型：有限责任公司。经营范围：许可项目为建筑劳务分包；建设工程施工；预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目为：砼结构构件制造；砼结构构件销售；水泥制品销售；建筑材料销售；机械设备租赁。公司营业执照、安全生产许可证、建筑业企业资质证书齐全有效。

4.监理单位：云南云岭高速公路工程咨询有限公司，成立于2004年7月19日，住所：云南省昆明市官渡区昆石高速公路小喜村收费站旁昆石管理办公室5楼，法定代表人刘某某2，注册资本叁仟贰佰贰拾柒万叁仟贰佰贰拾元整，类型：有限责任公司（非自然人独资或控股的法人）。经营范围：工程监理；设备监理；工程勘察；工程设计；工程咨询、规划咨询、项目咨询、评估咨询、全过程咨询；工程项目管理；招标代理；工程造价咨询；施工技术项目建议书、可行性研究报告、项目申请报告等经营项目。公司营业执照、安全生产许可证、各类监理资质证书齐全有效。

（三）事故装载机和操作员基本情况

1.事故装载机情况

该车辆品牌名称为龙工牌轮式装载机，合格证编号：YH6446019122322，车辆型号LG855NO，识别代号：LFJ0855NPKB908300，车身为黄色，发动机型号：WP10G220B341，发动机号：1619S091471，出厂日期2019年12月25日，整备质量23600kg，外廓尺寸：8380*3020*3380。事故装载机属中城（宁德）建筑劳务有限公司于2019年自购的机械设备，2023年经牟元高速第一合同段总包项目部验收合格进场，根据设备验收记录和日常保养记录，显示该装载机无故障。

2.操作员基本情况

叶某某，男，汉族。持有装载机操作培训证书，技能等级：高级，发证日期:2024年9月27日，有效期至2030年9月26日（上一个操作证书于2024年8月16日到期，重新报考后因培训机构审核出证延后，至9月27日才出证）。叶某某为中城（宁德）建筑劳务有限公司聘请的劳务人员，双方签订了劳务合同，叶某某负责在工地操作装载机干活，并做好日常装载机保养维护。

（四）合同签订情况

2023年1月16日，云南交投公路建设第五工程有限公司与中城（宁德）建筑劳务有限公司签订劳务施工合作协议，工程施工范围内容为：K2+543~K2+880外庄隧道工程，K3+080~k4+245花瓶山隧道工程及隧道钢筋加工场劳务施工，工期从2023年1月31日至2026年1月31日。双方另签订了安全协议、农民工工资支付承诺书、廉政合同等，对双方的安全生产责任事宜进行了约定，明确了各自安全管理职责。

（五）安全管理情况

1.云南交投公路建设第五工程有限公司牟元高速公路第一合同段项目部。于2022年8月组建成立，隶属于云南交投公路建设第五工程有限公司，按照公司管理文件，核定领导班子职数4名，具体为项目经理1名，总工程师1名，安全副理1名，副经理1名。项目部下设6个部门，分别为综合管理部、财务管理部、合同管理部、安全管理部、工程技术部、物资管理部，负责牟元高速第一合同段建设项目组织施工和进行综合监督管理。

经查阅，项目部编制了施工危害因素清单与控制措施、两书一表（作业指导书、作业计划书和安全检查表）、应急预案等。制订各类指导性文件、组织机构管理、规章制度、操作规程等70多个。年初制定了安全工作、教育培训、监督检查、应急演练等计划，安全管理体系文件规范齐全。员工安全教育培训、技术交底台账、隐患整改有记录，巡查检查有记录资料和台账。同时建立了岗位风险责任清单，对入职员工进行了岗位风险和责任清单告知。日常坚持月安全例会制度、领导带队检查制度和监管人员现场检查制度。

2024年1月至8月，项目部下发了安全管理文件6项，为项目现场的安全管理提出了明确的指导意见和要求。对花瓶山隧道施工现场进行了28次安全检查，发现隐患38项，已责令整改38项；有针对性地组织开展安全教育培训19场次，牵头组织各参建单位开展应急演练2场次。劳务分包合同签订后，项目部将花瓶山隧道劳务施工单位统一纳入安全生产管理体系，对该工地安全生产进行统一巡查检查。

2.中城（宁德）建筑劳务有限公司

与云南交投公路建设第五工程有限公司签订劳务合同后，根据约定及工程任务需要，2023年2月16日中城（宁德）建筑劳务有限公司组建了项目部并成立了安全生产领导小组，投入牟定至元谋高速公路第一合同段项目建设劳务人员和相关施工设备入场。经查阅，公司建立了安全管理制度、教育培训制度、安全生产监督检查制度，员工教育培训制度。并成立了安全生产领导小组，在现场配备了5名管理人员，分别为项目负责人刘某，安全技术负责人汤某某，设备负责人刘某某3，物资负责人吴某某，车队负责人陈某某，负责日常组织施工及现场安全管理。公司按照制度规定，每月举行一次安全教育培训，每天上班由各班组长进行班前喊话（安全培训），安全员开展巡查检查，发现问题隐患及时纠正，整改，并接受项目部的统一协调管理和监督检查。

2024年2月21日陈某到达花瓶山隧道项目工地，项目部对陈某开展了“三级”安全教育培训，与其签订了劳务合同，购买了工伤保险，陈某岗位为工地普工，公司告知了其岗位安全风险清单和责任清单。2023年2月份，叶某某经朋友介绍，到达花瓶山隧道施工工地，项目部对其开展了“三级”安全教育培训，并经考核合格后，中城（宁德）建筑劳务有限公司与叶某某签订了劳务合同，告知了岗位安全风险清单和责任清单，叶某某的岗位为装载机操作员。2024年2月21日，春节收假后，叶某某返回工地，项目部又对其开展了“三级”安全教育培训，告知了岗位安全风险清单和责任清单，并签订了劳务合同，叶某某实际岗位仍为装载机操作员。

3.云南云岭高速公路工程咨询有限公司

2022年10月15日，公司与云南牟元高速公路建设有限公司签订了监理服务合同，项目名称为牟元高速公路第一监理合同包施工监理服务，服务期限为合同签订至项目竣工验收。监理内容及工作范围为牟元高速公路K0+000至K15+331段，即牟元高速公路项目第一、二合同段施工监理服务。按照合同约定，公司进场成立了牟元JL1驻地监理工程师办公室。

现场管理按直线矩阵式设置，管理人员除驻地高监、各分管质量、安全驻地副高监外，施工现场还设置了管段的监理组长，合同计量、测量、试验、桥梁、隧道、路基、路面、2名安全专职专监等现场专业监理工程师及工地旁站监理员。驻地办根据“一岗双责”、“三管三必须”的原则，按照各自的岗位职责进行安全管理。针对施工总承包单位安全管理过程中发现的问题，分别作出了下发监理通知，指令，违约处理等措施，从管理源上解决安全管理中的问题。自开工以来，驻地监理办组织安全教育培训32余次，安全生产例会30余次，针对第一总包部开展专项安全检查60余次，定期检查21余次，发现安全隐患350余项，并责令进行了整改。针对第一合同段总包部安全管理中屡改屡犯，违法违规的问题，监理办下发处罚通知单29份，共处罚金额23.95万元。

（六）相关部门监管情况

1.云南牟元高速公路建设有限公司。

年初与各参建单位层层签订责任书，分解落实安全生产责任清单，并进行考核。公司配备了专职安全管理人员8人，常态化开展隐患排查治理，按期对关键部位、关键环节、关键工序及小型分散作业现场开展安全监督和管理，同时充分调动和发挥监理工程师的现场监管作用，及时发现和消除施工安全隐患。委托第三方对项目开展全面安全风险辨识，形成《风险辨识手册》《安全生产风险分级管控责任清单》；建立较大及以上风险辨识分析月调度预警制度，每月定期召开风险辨识调度会，形成较大及以上安全风险清单，将月调度结果中较大及以上风险清单和防控重点通报至各参建单位的上级公司并督促隐患整改。

2.牟定县交通运输局。2024年1月以来专题召开安全工作会议2场次，对牟元高速建设项目安全生产开展了3次督查检查，发现隐患问题11项，督促整改11项。

3.江坡镇人民政府。2024年1月以来，与站所、村委会、辖区内监管企业签订了安全生产责任书，召开安委联席会议3次，党委会3次、政府办公会3次专题研究安全生产。共开展辖区内安全检查8场次，检查企业、道路、场所60余家次，共发现隐患450项，督促整改450项。相关站所对牟元高速公路建设工地每月都进行了安全检查，发现隐患问题20多项，已责令全部整改完毕。

（七）事故发生经过

2024 年9 月24日，中城（宁德）建筑劳务有限公司按照施工计划，组织花瓶山隧洞内（元谋往牟定隧洞）进行铺填盲沟碎石作业。当天作业班组共3人，分别为班组长兼装载机操作员叶某某，工人张某某、陈某。现场分工为叶某某负责驾驶装载机到隧洞外来回铲运公分石料进入隧洞内作业点，张某某、陈某2人负责将公分石料从装载机铲斗内挖铲至盲沟中填平。15时50分许，装载机铲公分石料进入隧洞后，边填铺盲沟边往后退（元谋往牟定方向），陈某此时在装载机左后方盲沟铺土工布，张某某转身去推手推车过来装运公分石料，当张某某推着手推车再转过身时，看到装载机刚好碰撞到后方正在铺土工布的陈某。于是，张某某立即大喊“撞到人了”，叶某某听到后，刹停了装载机，并下车查看情况。看到陈某已受伤倒在了装载机的左后方，于是打电话向现场管理员汤某某报告了事故情况，并上前将陈某头部扶起，询问受伤情况，当时陈某还有轻微应答。16时许，刘某某1接到汤某某电话通知后驾驶皮卡车赶到事故现场，随后刘某和汤某某2人到达现场。汤某某让叶某某、张某某、刘某某1，3人将陈某抬上皮卡车后，由刘某某1驾车紧急送往牟定县医院抢救。

（八）事故现场情况

经现场查看，事故现场位于牟定县江坡镇牟元高速公路花瓶山左线（牟定至元谋方向）隧道内施工现场，在事故发生隧道内距离出口约70米的位置，停放着一台黄色装载机，装载机铲斗内有大量公分石料和一把铁锹，一辆手推车摆放在装载机旁边，地面堆放有少量公分石料。隧道内地面为水泥地，水沟内有铺设好的土工布，装载机的左后轮有与地面混凝土摩擦的痕迹，在距离装载机后方约1.5米、约13米的地面，分别有少量几滴血迹，隧道内有灯光照明，自然光线微弱，总体视线偏暗。

牟元高速公路花瓶山隧道位于牟定县江坡镇羊岭岗村北15°方位450m处龙川江支流定远河左岸，花瓶山隧道左线起止桩号ZK3+088～ZK4+220，全长1132米，隧道进口采用端墙式洞门，出口采用偏压式洞门。隧道设置2处人行横道，1处车行横洞。

（九）造成人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故共造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）等标准和有关规定,事故直接经济损失约147万元。（事故赔偿146万元，善后处置费用约1万元）

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年9月24日17时30分许，牟元高速公路第一合同段项目部王某向牟定县公安局江坡派出所报案，18时05分许，江坡派出所民警赶到事故现场处置，并向县政府总值班室和江坡镇人民政府报告了事故发生情况。接到报告后，县人民政府立即启动生产安全事故应急预案，立即成立了牟元高速公路建设项目“9·24”事故处置领导小组。19时10分许，牟定县人民政府办公室组织县应急局、县交通运输局、江坡镇党委政府等部门相关人员赶到事故现场进行应急处置。19时30分许，县政府总值班室、县应急局分别向州级部门报告了事故信息情况。县委副书记、县长李永军于当晚作了批示，要求企业迅速进行善后处置，相关部门配合协助做好维稳与舆情引导工作。

（二）事故现场应急处置情况

2024年9月24日15时50分许，装载机操作员叶某某听到有人大声喊叫后，刹停装载机并下车查看情况。15时53分许，看到装载机撞到陈某后，叶某某连忙打电话向汤某某报告了事故情况，汤某某立即向项目负责人刘某报告了发生事故情况，并电话通知刘某某1驾驶皮卡车赶到事故现场；16时许，刘某某1驾驶皮卡车到达事故现场，随后刘某和汤某某2人也到达现场。汤某某让叶某某、张某某、刘某某1三人将陈某抬上皮卡车，由刘某某1驾车紧急送往牟定县医院救治。16时30分许，刘某打电话向总包项目部王某报告事故情况。17时许，王某向项目经理张某某1报告事故发生情况。

（三）医疗救治和善后工作情况

2024年9月24日16时35分许，陈某被送到牟定县医院。经医生进行紧急抢救无效后，17时38分许，医生确认陈某已死亡。9月26日，经调解协商，中城（宁德）建筑劳务有限公司与死者陈某家属达成赔偿协议，赔偿款分两次已结清。9月27日，死者陈某遗体已火化并由家属带回贵州老家安葬，目前，家属情绪稳定，善后工作已结束。

（四）事故应急处置评估

“9·24”一般机械伤害事故发生后，牟定县委、县政府领导高度重视，立即启动生产安全事故应急预案，县委副书记、县长李永军对事故处置、善后作了批示，县级相关部门和江坡镇党委政府行动迅速、分工协作、处置及时高效，江坡派出所接报出警及时，死者家属得到有效安抚，未出现网络舆情及影响社会稳定的问题，“9·24”一般机械伤害事故应急救援处置科学合理。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查分析，本次事故的直接原因为：

1.装载机操作员叶某某安全意识淡薄，麻痹大意，操作机械作业时疏于观察周围情况，对设备运行可能产生的安全风险预判不足，导致装载机后退移动时碰撞到死者陈某。

2.工人陈某安全意识淡薄，自我防护意识不强，未有效规避现场装载机作业区域潜在的安全风险。

（二）其他可能因素排除

1.事故发生后，事故调查组结合现场勘查，询问相关人员调查笔录分析后，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响，排除社会和舆论关注的其他因素。

2.经调查并查阅装载机维修保养记录情况，排除事故装载机安全故障因素。

（三）间接原因分析

1.中城（宁德）建筑劳务有限公司。一是安全生产责任压得不严不实，项目负责人、现场管理人员、班组长履行管理职责不到位，现场安全监管缺失；二是现场隐患排查治理不到位，未结合现场施工环境、作业特点有针对性开展风险辨识和分析研判，导致施工现场人工和机械设备交叉作业的安全风险隐患未及时得到有效治理管控。加之现场灯光照明配备不足，作业环境存在风险隐患。三是安全教育培训不到位，一线工人普遍培训学时不足，培训内容针对性不强，警示教育不到位，未达到实际效果。导致员工安全意识淡薄，缺乏必要的自身安全防护意识。四是未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未及时制止现场违章作业行为。

2. 云南交投公路建设第五工程有限公司牟元高速公路第一合同段项目部。一是履行项目总包单位安全管理职责不到位，加强作业现场安全监管不力，对分包单位作业班组安全生产统一协调管理不到位，定期进行安全检查不严不实；二是督促现场事故隐患排查治理不力，未及时发现并采取措施消除事故工地安全隐患。三是督促开展作业现场安全风险辨识不力，现场安全监管人员履职不到位，对工地小班组作业安全检查和提醒不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

中城（宁德）建筑劳务有限公司。一是安全生产责任压得不严不实，项目负责人、现场管理人员、班组长履行管理职责不到位，现场安全监管缺失；二是现场隐患排查治理不到位，未结合现场施工环境、作业特点有针对性开展风险辨识和分析研判，导致施工现场人工和机械设备交叉作业的安全风险隐患未及时得到有效治理管控。加之现场灯光照明配备不足，作业环境存在风险隐患。三是安全教育培训不到位，一线工人普遍培训学时不足，培训内容针对性不强，警示教育不到位，未达到实际效果。导致员工安全意识淡薄，缺乏必要的自身安全防护意识。四是未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未及时制止现场违章作业行为。对事故负有直接管理责任。

（二）有关监管部门

1. 云南交投公路建设第五工程有限公司（牟元高速公路第一合同段项目部）。一是履行项目总包单位安全管理职责不力，未及时采取有效措施加强作业现场安全监管，对分包单位作业班组安全生产统一协调管理不到位，定期进行安全检查不严不实；二是督促现场事故隐患排查治理不力，未及时发现并采取措施消除事故工地的安全隐患。三是督促开展作业现场安全风险辨识不力，现场安全监管人员履职不到位，对工地小班组作业安全检查和提醒不到位。对事故负有监督管理责任。

2.云南云岭高速公路工程咨询有限公司。履行建设工程安全监理责任不到位。对牟元高速公路第一合同段建设工地安全监管和检查巡查不力，督促建设单位开展作业现场风险辨识，及时消除工地内存在的安全隐患不到位。对施工现场违章违规作业行为未及时发现并纠正和制止。对事故的发生负有监理责任。

3.云南牟元高速公路建设有限公司。一是安全发展理念树得不牢。作为业主单位，未严格落实安全生产底线思维和红线意识，在贯彻落实习近平总书记“人民至上、生命至上”，国务院安委会安全生产十五条硬措施，主动履行好牟元高速公路建设项目安全监督管理方面有差距。二是监管责任未压紧压实。履行安全生产管理职责不到位，对牟元高速公路建设项目各标段、各参建单位安全生产工作统一协调、管理和监督检查不力，督促项目工地开展隐患排查整治不到位，未及时发现和制止现场班组违章行为和员工违章操作行为。对事故负有监督管理责任。

4.牟定县交通运输局。按照“三管三必须”的要求履行行业部门监管职责不到位，督促牟元高速公路建设项目各参建方履行企业主体责任，压实安全生产管理责任链条和夯实安全基础方面还有差距，对在建项目工地执法监管不严不实，巡查检查不到位，督促隐患排查治理不到位。对事故负有监督管理责任。

（三）地方党委政府

江坡镇人民政府。履行了安全生产属地管理职责，但主动发现问题和指导工地整改隐患能力不足，对本行政区域在建项目工地开展监督检查工作不认真不细致，未能及时发现事故工地人工与机械交叉作业的重大隐患。对事故负有属地监管责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追责人员

陈某，男，中城（宁德）建筑劳务有限公司花瓶山隧道工地普工。安全意识淡薄，对作业现场危险因素缺乏应有的辨识，违反作业规程进入装载机后方盲区，未有效规避现场装载机作业区域存在的潜在安全风险，最终酿成自身被装载机碰撞倒地受伤，后经医院抢救无效死亡的事故。对事故负有直接责任，因在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议移送司法机关处理人员

叶某某，男，中城（宁德）建筑劳务有限公司装载机操作员兼施工班组长。对装载机运行盲区可能产生的安全风险预判不足，安全意识淡薄，操作机械施工作业时疏于观察周围安全情况，未采取有效措施防止机械伤人事故的发生，对事故负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，涉嫌刑事犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，建议移送公安机关侦查处理。

（三）对公职人员的处理建议

（1）牟定县交通运输局履行行业监管职责不到位，由县政府分管副县长对具体分管牟元高速公路建设工作的局分管领导、责任科室有关责任人员进行提醒约谈。

（2）江坡镇人民政府履行本行政区域安全监管职责不到位，由乡党委政府主要领导对具体分管牟元高速公路建设工作的分管领导、责任站所（室）责任人员进行提醒约谈。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）刘某，男，中城（宁德）建筑劳务有限公司项目负责人，受法人刘某某委托，实际为该项目的安全生产第一责任人。履行项目负责人工作职责不到位，工地安全监管责任压得不实，组织开展隐患排查治理不力，对施工班组作业现场疏于管理。对事故负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（2）汤某某，男，中城（宁德）建筑劳务有限公司安全员兼现场管理负责人。落实具体现场安全管理职责不力，对施工班组人工与机械交叉作业场所监管不到位，导致现场作业人员存在漏管失控情况，对事故负有重要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条、第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（3）张某某1，男，中共党员，云南交投公路建设第五工程有限公司牟元高速公路第一合同段项目部经理。一是履行项目经理监管职责不到位，未采取有效措施加强作业现场安全管理，对外来承包单位安全生产统一协调管理不力，安全巡查检查不到位。二是督促施工单位严格执行机械操作安全管理制度不力，未及时纠正工人违章行为，对事故负有领导管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（4）马某，男，云南交投公路建设第五工程有限公司牟元高速公路第一合同段项目部安全副经理。履行项目部安全副经理职责不到位，未采取有效措施加强作业现场安全管理，对外来承包单位安全生产统一协调、管理不力，安全巡查检查不到位。二是督促施工单位严格执行机械操作安全管理制度和操作规程不到位，未能及时纠正现场人员违章行为，对工地施工小班组安全监管缺位失察，对事故负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（5）何某某，男，云南交投公路建设第五工程有限公司牟元高速公路第一合同段隧道工程现场安全员。一是履行安全管理职责不到位，对外来劳务单位安全生产统一协调、管理不力，安全巡查检查不到位，未督促施工单位现场严格执行本单位规章制度和机械安全操作规程，未及时制止和纠正施工现场违章行为。二是组织开展作业现场安全风险隐患辨识不足，督促工地开展安全风险隐患排查治理不力，对人工与机械交叉作业的施工现场监管不力，对事故负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

2.对事故责任单位的行政处罚建议

（1）中城（宁德）建筑劳务有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位，现场监管人员履职不力，安全教育培训不到位，内部管理制度和操作规程形同虚设，施工现场人工与机械交叉作业监管缺失，存在较大安全隐患，最终酿成事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十八条、第四十一条、第四十四条的规定，对事故负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（2）云南交投公路建设第五工程有限公司。公司牟元高速公路第一合同段项目部履行项目总包单位安全管理职责不力，未及时采取有效措施加强工地现场安全监管，对分包单位作业班组安全生产统一协调管理不到位，定期进行安全检查不严不实；督促现场事故隐患排查治理不力，未及时发现并采取措施消除事故工地的安全隐患。督促开展作业现场安全风险辨识不力，现场安全监管人员履职不到位，对工地小班组安全检查和提醒不到位，对事故负有监督管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十六条、第四十九条第二款的规定，对事故负有监督管理责任。建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（五）其他处理建议

1.云南牟元高速公路建设有限公司。一是安全发展理念树得不牢。作为业主单位，未严格落实安全生产底线思维和红线意识，在贯彻落实习近平总书记“人民至上、生命至上”，国务院安委会安全生产十五条硬措施，主动履行好牟元高速公路建设项目安全监督管理方面有差距。二是监管责任未压紧压实。履行安全生产管理职责不到位，对牟元高速公路建设项目各标段、各参建单位安全生产工作统一协调、管理和监督检查不力，督促项目工地开展隐患排查整治不到位，未及时发现和制止现场班组违章行为和员工违章操作行为，对事故负有监督管理责任。责成向牟定县交通运输局作出深刻书面检查，并由牟定县交通运输局对相关责任人进行提醒约谈。

2.云南云岭高速公路工程咨询有限公司。履行建设工程安全监理责任不到位。对牟元高速第一合同段建设工地安全监管和检查巡查不力，督促建设单位开展作业现场风险辨识，及时消除工地内存在的安全隐患不到位。对施工现场违章违规行为未及时发现并纠正和制止，对事故的发生负有安全监理责任。建议由牟定县交通运输局对相关直接责任人进行提醒约谈。

3.牟定县交通运输局。按照“三管三必须”的要求履行行业部门监管职责不到位，督促牟元高速公路建设项目各参建方履行企业主体责任，压实安全生产管理责任链条和夯实安全基础方面还有差距，对交通领域在建项目执法监管不严不实，巡查检查不到位，督促隐患排查治理有差距。对事故负有监督管理责任。责令向牟定县人民政府作出深刻书面检查，检查报牟定县安委会办公室备案。

4.江坡镇人民政府。按照“三管三必须”履行安全生产属地管理职责有差距，主动发现问题和指导工地整改隐患能力不足，对本行政区域在建项目工地开展监督检查工作不认真不细致，未能及时发现事故工地人工与机械交叉作业的重大隐患，对事故负有属地监管责任。责令向牟定县人民政府作出深刻书面检查，检查报牟定县安委会办公室备案。

六、事故主要教训

1.企业主体责任落实不力。此次事故的发生，充分暴露出全县在建工程领域各参建生产经营单位主体责任落实不到位。项目负责人、现场管理人员、现场班组长履行安全监管职责不到位。事故发生单位安全管理制度不完善，安全防护措施落实不规范，现场安全施工监督管理存在严重漏洞，安全措施打折扣，落实不到位。参与项目安全监管的直接单位、监理单位安全监管责任链条未压紧压实，有上紧下松现象，隐患排查治理有漏洞，督促现场隐患整改措施不力。

2.部门监管不到位。相关行业监管部门和属地政府贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述有差距，履行“一岗双责、党政同责”和安全生产“三管三必须”监管职责不到位。

3.安全发展理念树得不牢固。建设单位、部分参建单位未将习近平总书记“人民至上、生命至上”“时时放心不下”的要求落实到具体工作中，漠视安全生产的基础薄弱环节、短板弱项，责任未压实至一线监管末稍，日常监管执法不严不实，巡查检查流于形式，注重走过场，工作虚化。部分参建单位重效益轻安全生产，重工程施工进度，忽视工人生命安全，总是心怀侥幸，隐患排查治理走过场，未真抓实改。

七、事故整改和防范措施建议

（一）中城（宁德）建筑劳务有限公司应严格履行安全生产主体责任

一是要健全完善安全管理规章制度和操作规程，制定完善安全教育培训制度，强化从业人员安全教育培训工作，规范用工管理，提高全员安全意识。二是要强化全员安全生产责任制的落实，加强施工现场管理，抓实一线施工作业人员的安全教育、班组安全技术交底、各岗位安全操作规程等相关工作，及时发现并督促整改生产过程中存在的各种违规操作行为，消除事故隐患。三是要加强机械、车辆、工程设备的管理，定期进行检修和保养维护，确保安全。四是要深刻汲取本次事故带来的惨痛教训，认真分析事故原因，做到警钟长鸣，防止同类事故的再次发生。

（二）云南交投公路建设第五工程有限公司牟元高速公路第一合同段项目部应全面履行直接监管责任

作为总包单位，云南交投公路建设第五工程有限公司牟元高速公路第一合同段项目部要始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，强化责任担当，严格遵守相关法律法规。要进一步强化检查督促力度，杜绝工地违章违规行为；要加强安全生产考核奖惩，提升工地安全管控能力。要进一步加强对项目劳务公司的统一协调管理，尤其是要有针对性地开展安全教育培训工作，向一线施工作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的风险隐患、防范措施以及事故应急处置措施，切实提高一线作业人员安全意识和自我防护能力，防范事故的发生。同时，要深刻汲取此次事故教训，向工人通报和反思存在问题，举一反三，防止类似事故发生。

（三）云南云岭高速公路工程咨询有限公司应依法履行监理责任

要按照《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）等法律法规和规范的要求，进一步压实责任，加强对施工现场的安全监管，对发现的问题要及时督促各单位进行整改；要督促施工单位、劳务公司制定和完善各种规章制度及岗位操作规程。要督促项目总包单位、劳务公司对一线作业人员认真开展三级安全教育培训，监督各参建单位抓实现场管理、严格执行现场安全技术交底、风险隐患排查治理和强化各类机械、车辆、设备的安全管理。针对人工与机械交叉作业场所，要制订完善施工方案，督促建设单位安排专人旁站监管，确保事故不再发生。

（四）云南牟元高速公路建设有限公司应树牢安全发展理念

作为业主单位，云南牟元高速公路建设有限公司要牢固树立安全生产红线意识和底线思维，始终坚持“人民至上、生命至上”，以“时时放心不下”的要求扛起安全生产的政治责任。要进一步加强建设项目的考核管理工作，细化制定管用的措施，压紧压实参建各方的安全责任链条，防范较大事故的发生，牢牢守住安全发展的底线。

（五）牟定县交通运输局应认真履行行业主管部门监管职责

要按照“三管三必须”的要求，加大交通领域的安全生产管理力度，督促牟元高速公路建设项目各参建单位严格落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产法规标准。对在监管过程中发现项目工地的安全管控体系不健全、操作规程不完善、安全生产教育不到位、违规操作、违章作业等问题，要坚决依法依规予以处罚和加以惩戒。要进一步加强宣传教育，督促和引导企业树立安全发展理念，应严厉教育各在建项目责任主体充分认识到安全生产的重要性，特别是通过本次事故惨痛教训，要督促企业加大投入力度，强化安全保障，依法依规组织施工建设，使企业做到警钟长鸣，杜绝生产安全事故的发生。

（六）江坡镇应切实履行属地监管责任

要践行以人民为中心的发展思想，牢固树立安全生产红线意识和底线思维。深入贯彻落实国务院安委会安全生产十五条硬措施，对照安全生产“职责清单”和“年度任务清单”，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，进一步加强组织领导，压实工作责任，认真履行属地监管责任，按照“三管三必须”的原则，履行好安全生产管理职责，加大对牟元高速公路建设项目的安全监管和巡查检查力度、频次，督促工地及时消除事故风险隐患，防范事故的再次发生。