2024年1月15日上午10时许，牟定县新桥镇万头肉牛无疫养殖园区建设项目在施工作业过程中1名工人从屋顶坠落地面，造成该工人受伤，1月23日，伤者经楚雄州人民医院医治无效死亡，事故造成直接经济损失106.67万元。

事故发生后，牟定县委、县政府领导高度重视，先后对事故应急处置、调查工作作出批示和要求。县政府常务副县长，县公安局、县应急管理局、县住房城乡建设局、县卫生健康局等部门领导及新桥镇党委、政府领导第一时间赶赴事故现场开展应急救援处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定。1月29日，牟定县人民政府成立了县应急管理局局长任组长，由县应急管理局、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县住房城乡建设局等相关部门人员为成员的事故调查组。邀请县纪委县监委介入事故调查，邀请县检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议及事故防范和整改措施。

经调查认定，牟定新桥万头肉牛无疫养殖园区“1·15”一般高处坠落事故是弘久亿宸（云南）建设工程有限公司对钢结构作业区现场管控不力，使用无特种作业证的人员罗某某进行高处作业。施工人员违章作业，施工单位安全防护措施不到位导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位和相关单位概况

1.事故项目联合体牵头人、投资人：***投资发展有限公司。公司于2022年9月在牟定县行政审批局注册了营业执照，住所位于云南省楚雄彝族自治州牟定县共和镇，法定代表人苏某某，注册资本50万元，公司性质为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：以自有资金从事投资活动，农业生产托管服务，农业专业及辅助性活动，农业机械服务，滴灌服务，农产品的生产、销售、加工、运输贮藏及其他服务等经营项目。

2.事故项目施工总承包单位：云南**建设工程有限公司。该公司于2020年4月注册成立，住所位于云南省楚雄彝族自治州牟定县共和镇，法定代表人赵某某，注册资本壹仟万元，公司性质为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：市政公用工程：建设工程，公路工程，水利水电工程，电力工程，机电工程，隧道工程，土石方工程，钢结构工程等经营活动。

该公司安全生产许可证，许可范围为：建筑施工。有效期：2021年11月23日至2024年11月23日，发证机关为云南省住房和城乡建设厅。建筑企业资质证书有效期至2025年9月14日。

法定代表人赵某某持有建筑施工工程师职称证书，发证机关为楚雄彝族自治洲人力资源和社会保障局。现场负责人、工程师代某某，持有建筑工程师职称证书，发证机关为楚雄彝族自治洲人力资源和社会保障局。项目经理潘某某，持有建筑施工企业负责人安全生产考核合格证书，发证机关为云南省住房和城乡建设厅。持有二级建造师注册证书，注册专业：建筑工程，有效期2020年4月26日至2023年4月26日），发证机关为云南省住房和城乡建设厅。持有建筑工程师职称证书，认定时间：2021年9月29日，发证机关为临沧市人力资源和社会保障局。

3.事故项目劳务分包单位：弘久亿宸（云南）建设工程有限公司。该公司于2021年6月2日在牟定县行政审批局注册成立并办理了营业执照，经营场所位于云南省楚雄彝族自治州牟定县共和镇化湖北路122号，注册资本为伍仟万元整，法定代表人陈某某，公司性质为有限责任公司（自然人投资或控股）。营业执照显示经营范围许可项目：建设工程施工，建筑劳务分包，房地产开发经营，建设工程监理，建设工程设计，建设工程勘察等经营业务。公司持有建筑业企业资质证书，有效期至2026年7月28日。

4.事故项目监理单位：云南旭得工程项目管理有限公司。该公司于2022年8月22日注册成立，住所位于云南省楚雄彝族自治州楚雄市鹿城镇彝海社区杨家山小区63号，法定代表人王某某，注册资本100万元，公司性质为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。企业法人证书有效。公司持有工程监理资质证书，业务范围为：房屋建筑工程专业资质乙级，市政公用工程专业资质乙级，有效日期至2027年11月17日，发证机关为云南省住房和城乡建设厅。

（二）项目基本情况

建设项目是牟定县贯彻州委、州政府发展肉牛产业助推乡村振兴产业发展建设项目，业主单位为牟定县新桥镇人民政府。受新桥镇人民政府委托，***农业投资发展有限公司负责该项目前期工作。项目于2023年9月6日在牟定县发展和改革局登记备案。备案信息显示，项目单位是***农业投资发展有限公司，法定代表人：苏某某，项目联系人：杨某某。项目估算总投资35326.17万元，其中自有资金3000万元，其他32326.17万元。项目建设地点：牟定县新桥镇桃苴村委会苏家村，主要建设及规模为：建设后备牛舍、饲料仓库、堆粪棚、犊牛舍、能繁母牛舍、育肥牛舍、污水处理设施、广场、停车场、消毒更衣室、业务用房、办公楼、道路及场地平整等，项目占地面积270亩。该项目设计单位为云南广厦规划建筑设计院有限公司，监理单位为云南旭得工程项目管理有限公司。建设性质为新建，所属行业为农业。该项目于2022年至2023年8月分别进行了林地使用许可、环评许可和设施农用地备案（未到住建部门办理建设工程备案）。

（三）相关合同签订情况

1.建设工程合同签订情况。2023年5月5日，牟定县新桥镇人民政府与***投资发展有限公司、云南**建设工程有限公司、云南广厦建筑设计院有限公司签订了建设项目合同书。工程名称为：牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目（F+EPC），项目地点为新桥镇桃苴村委会苏家村。工程内容及规模为：牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目规划建设业务用房1057.26㎡，办公楼581.94㎡，能繁母牛舍18栋（688.34㎡/栋共8栋，662.54㎡/栋共10栋），犊牛舍8栋（688.34㎡/栋共7栋，535.94㎡/栋共1栋），后备牛舍6栋（688.34㎡/栋），育肥牛舍54栋（688.34㎡/栋共50栋，535.94㎡/栋共4栋），消毒更衣室42.4㎡，兽医室32㎡，饲料仓库5019.08㎡，堆粪棚9栋（150㎡/栋）。配套建设输水管网4Km，进场道路硬化4.5Km（宽4.5m），场地硬化55019.9㎡(其中：道路13Km，加高输电线路5Km及供配电相关设施，自动化饲养设备86套，污水处理设施7套等附属设施。根据约定，由***投资发展有限公司负责该项目投资不足部分融资和建成后运营，并作为项目联合体牵头人、投资人；云南**建设工程有限公司负责项目施工建设；云南广厦建筑设计院有限公司负责建设项目设计。

同时双方签订了安全生产、文明施工协议书。双方约定开工时间为2023年5月10日，竣工时间为2024年5月9日。

2.监理合同签订情况。2023年4月13日牟定县新桥镇人民政府与云南旭得工程项目管理有限公司签订了牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目监理合同，签约酬金为978000元（大写：玖拾柒万捌仟元整）监理服务期限从实际开工之日起，至本合同约定范围内项目建设工程竣工验收并审计结束止。2023年4月17日，云南旭得工程项目管理有限公司任命赵某为该项目总监理工程师。2023年6月1日，总监理工程师赵某出具授权委托书，授权彭某某为牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目总监理师代表，承担总监理工程师代表职责内的质量、安全、协调等监理工作，同时对施工单位的安全生产、文明施工进行监督管理，委托期限：自该项目开工至竣工验收结束。

3.劳务合同签订情况。2023年5月8日云南**建设工程与弘久亿宸（云南）建设工程有限公司签订劳务分包合同，将牟定万头肉牛无疫园区养殖建设项目1#、2#地块建设项目浆砌石挡墙、园区道路硬化、钢结构牛舍、牛舍水电、园区业务用房、园区污水处理、园区高位水池，园区室外总图等作业内容劳务施工分包给弘久亿宸（云南）建设工程有限公司。双方签订了安全生产协议、廉政合同、预防商业贿赂承诺书。

（四）安全管理情况

1.***投资发展有限公司。2023年5月5日，新桥镇人民政府（发包人）与***投资发展有限公司就牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目签订了承包合同，***投资发展有限公司为牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目（F+EPC）承包人之一，并且是项目联合体牵头人、投资人。2023年5月24日，县委副书记周国富在县委五楼会议室召开牟定县万头肉牛无疫养殖园区建设工作推进会议，进一步明确各方责任：其中***投资发展有限公司为委托建设方。***投资发展有限公司实际投入该项目建设的人员主要为苏某某1人（公司法定代表人）。

2.云南**建设工程有限公司。2023年5月5日，新桥镇人民政府（发包人）与云南**建设工程有限公司就牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目签订了承包合同，云南**建设工程有限公司为牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目（F+EPC）承包人之一，并且是项目联合体成员、施工单位。据调查，云南**建设工程有限公司实际投入该项目建设的人员主要为代某某1人（公司技术总工），项目经理潘某某等因公司另有安排均未参与该项目建设，公司在牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目的组织机构不健全、人员力量配备严重不足。

3.弘久亿宸（云南）建设工程有限公司。2023年5月8日云南**建设工程有限公司与弘久亿宸（云南）建设工程有限公司签订劳务分包合同，弘久亿宸（云南）建设工程有限公司法人口头任命邓某为牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目现场负责人，负责该项目的现场管理工作。根据项目管理需要，公司建立了相关工作制度，并配备了1名管理人员，2名安全员，1名技术员，1名资料员、1名财务人员，1名材料员，组建了项目部，编制了岗位职责，按合同约定，组织现场施工作业。

（五）事故发生经过

2024年1月15日，弘久亿宸（云南）建设工程有限公司组织钢结构班组5人在1#片区29号青贮池屋顶A3-4轴进行檩条安装施工作业。上午10时10分许，该班组职工罗某某在作业移动过程中（自行解开安全绳），因重心失稳，从2-3跨檩条中间坠落至地面（坠落高度9.6m左右）。事故发生后，同班组人员立即打电话向现场负责人邓某报告，邓某接到报告后立即赶到现场，于10时12分拨打了120急救电话，并同时向公司法人陈某某和云南**建设工程有限公司报告，10时15分许，邓某召集公司项目部管理人员赶到现场处置，紧急安排工地车辆将罗某某送往医院。10时50分许，在通往县城途中与120救护车相遇，经医护人员处理后，将伤者转送至县医院急救中心。县医院急救中心对伤者检查处理后建议转院救治，14时10分许，伤者被转送至楚雄州人民医院救治。1月23日上午10时50分许，伤者罗某某经楚雄州人民医院救治无效死亡。

（六）事故现场情况

经现场勘查，事故发生地点位于牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目1#片区29号青贮池，青贮池共3间，墙体、地面已采用混凝土浇筑。当天钢结构班组人员在进行钢梁檩条安装作业。事故现场未见搭设操作平台，也未见支撑脚手架，施工作业钢梁下方未悬挂安全防护网兜等安全措施，中间（第2间）青贮池地面有明显血迹。

（七）当天的有关气象情况

根据气象部门信息，2024年1月15日白天至夜间当天，牟定县多云转阵雨，最高温度20度，最低温度为4度。白天到夜间有西南风2-3级。

经调查，事故发生当天上午现场未降雨，天气为多云转晴、微风2-3级状况。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），事故调查组核定该起事故直接经济损失约106.67万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

新桥镇人民政府接到新桥派出所报告后，分管安全生产副镇长和行业分管副镇长、派出所民警、镇安委办工作人员于当天上午10点43分赶到牟定县万头肉牛无疫养殖园区事故现场开展处置工作。经到现场询问，施工方已拨打了120急救电话，伤者罗某某坠落后意识清醒，已送往县医院进行医治的情况后，新桥镇人民政府未及时向县级部门报告事故发生情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，弘久亿宸（云南）建设工程有限公司现场负责人（兼安全员）邓某立即召集项目部管理人员，组织进行现场救援。10时12分许邓某拨打了120急救电话，10时15分许组织人员用工地车辆将伤者罗某某送往牟定县人民医院，途中与120急救车相遇，伤者罗某某被送至牟定县人民医院，根据医生检查意见，14时10分许伤者罗某某被送至州人民医院救治。10时43分许，新桥镇人民政府接到新桥派出所报告后，相关领导及人员赶到事故现场了解情况，并开展后续处置工作。1月23日上午10时50分许，伤者罗某某经楚雄州人民医院救治无效死亡。

（三）政府部门应急响应情况

1月25日上午，牟定县人民政府接到伤者罗某某经医治无效死亡的事故信息报告后，迅速启动《牟定县安全生产事故应急预案》，立即成立了牟定县“1.15”事故处置工作领导小组，开展善后处置工作。县人民政府于1月29日成立了事故调查组，对该事故开展调查工作。

（四）医疗救治和善后情况

2024年1月15日10时50分许，伤者罗某某被送至县医院急救中心，县医院急救中心对伤者检查处理后建议转院救治。14时10分许，伤者被转送至楚雄州人民医院救治。1月23日上午10时50分许，伤者罗某某经楚雄州人民医院救治无效死亡。2024年1月25日，弘久亿宸（云南）建设工程有限公司与死者家属经调解协商，达成相关赔偿协议，赔偿款已于当天一次性赔付清。死者罗某某遗体已火化并安葬，遇难者家属情绪稳定，无网络舆情，相关善后处置工作已结束。

（五）事故应急处置评估情况

总体来看，牟定县万头肉牛无疫养殖园区建设项目“1.15”一般高处坠落事故发生后，相关部门反应迅速，积极组织开展伤者救援工作，应急处置指挥得当，安全有序、科学高效，无次生衍生灾害，未引发舆情事件。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

死者罗某某安全意识淡薄，违章作业，在进行高处作业时，未严格按照操作规程施工，未规范使用安全绳，在移动过程中，为便于作业，自行解开安全绳，失去有效安全防护，从9.6m高的钢梁上掉落地面，导致事故的发生。

（二）事故间接原因

1.弘久亿宸（云南）建设工程有限公司。一是施工现场隐患排查治理不到位。公司管理人员安全意识淡薄，未发现现场隐患和员工违章作业、违反操作规程的行为，并及时消除隐患和纠正、制止违章作业。二是现场安全防护措施不到位。未严格执行牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目钢结构专项方案，在施工钢梁下方搭设操作脚手架，设置安全兜网等防坠落措施。三是员工安全教育培训不到位，现场班组技术交底执行不认真，无台账记录。四是员工安全意识淡薄，死者罗某某属特种作业人员，未持证上岗作业，现场存在重大事故隐患。五是公司未按要求配备专职的安全员。现场负责人兼安全员邓某和安全员马某某未取得安全培训合格上岗，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

2.云南**建筑工程有限公司。一是未履行企业主体责任。作为牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目施工单位，未严格按照投标文件、合同约定和相关法规要求落实该项目的组织机构和人员配备，致使项目管理组织机构有名无实、实际现场监管人员力量配备严重不足（仅1人）、安全生产责任悬空，工程项目实施和安全管理存在侥幸心理、安全意识淡薄、现场管理混乱。二是未认真履行管理职责。对分包单位弘久亿宸（云南）建设工程有限公司开展钢结构高处作业安全认知不足，作为总施工承包单位，未成立安全管理机构和配备专职安全员，加强对项目现场管理，导致现场监管不力，未能及时制止作业现场违章违规行为，防止事故的发生。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.弘久亿宸（云南）建设工程有限公司。一是作业现场安全防护措施不到位。未严格执行施工单位编制的牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目钢结构专项方案，组织施工结构未搭设操作平台和脚手架，未设置安全兜网等防坠落措施。二是安全教育培训不到位。现场班组技术交底不认真，台账记录不齐全。三是员工安全意识淡薄。死者罗某某安全意识淡薄，属特种作业人员，未持证上岗施工作业，现场存在重大事故隐患。四是日常开展安全巡查检查不全面细致，未及时发现和制止违章行为。五是公司未配备专职安全员。现场安全员邓某、马某某2人未经安全生产知识教育培训，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，无法履行相关职责。对事故负有主要责任。

2.云南**建筑工程有限公司。一是履行企业主体责任不力。作为牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目施工单位，未严格按照投标文件、合同约定和相关法规要求落实该项目的组织机构和人员配备，致使项目管理组织机构有名无实、实际现场监管人员力量配备严重不足（仅1人）、安全生产责任悬空，工程项目实施和安全管理存在侥幸心理、安全意识淡薄、现场管理混乱。二是未认真履行监管职责。对弘久亿宸（云南）建设工程有限公司开展钢结构高处作业安全认知不足，作为总施工承包单位，未成立安全管理机构和配备专职安全员，开展日常安全巡查检查，现场监督管理不力，没有及时制止违章违规行为，也未采取有效措施加强现场管理，防止事故的发生。对事故负有重要管理责任。

（二）有关监管部门

1.***投资发展有限公司。一是作为项目联合体牵头人、投资人，实际投入该项目建设管理的人员主要为苏某某1人（公司法定代表人），公司组织机构不健全、监管人员力量十分薄弱，牵头负责和项目管理工作流于形式。二是未与参建各方签订安全协议，对建设项目统一协调管理，监督建设项目单位及时采取措施消除事故安全隐患。对事故负有监督管理责任。

2.云南旭得工程管理有限公司。按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑法》、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）落实监理监管责任不力，监督指导牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目各参建单位安全生产管理工作不全面不细致，履行监理职责不严不实，督促劳务公司、施工单位执行钢结构专项方案安全措施不到位，监督各参建单位安全事故隐患排查治理不彻底，导致现场安全隐患整改不到位，也未将现场重大安全隐患问题及时上报建设单位。对事故负有安全生产监理责任。

3.牟定县农业农村局。根据法定职责负责全县畜牧业等农业行业的监督管理，为牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目县级行业管理部门。未严格落实按照安全生产“三管三必须”落实监管责任，履行行业管理部门职责不力，对牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目现场业务指导和督促各参建单位安全生产管理不力。对事故负有监督管理责任。

（三）地方党委政府

新桥镇人民政府。作为项目业主单位兼属地政府，对建设项目落实安全生产“三管三必须”监管责任有差距，对辖区内牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目现场安全生产监督管理不力。对事故负有监督管理责任。事故发生后，新桥镇人民政府在了解到伤者意识清醒，已被送往医院救治后，存有侥幸心理，事故信息未向县级相关部门报告。1月23日伤者罗某某经楚雄州人民医院医治无效死亡后也未及时报告，直至1月25日上午才向县级政府部门报告，导致事故信息迟报10天，迟报事故。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1.弘久亿宸（云南）建设工程有限公司。企业主体责任落实不力，违法违规组织施工作业，现场安全管理不到位，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第二十七条的规定，对事故负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

2.云南**建筑工程有限公司。一是企业主体责任未落实。作为牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目施工单位，未严格按照投标文件、合同约定和相关法规要求落实该项目的组织机构和人员配备，致使项目管理组织机构有名无实、实际现场监管人员力量配备严重不足（仅1人）、安全生产责任悬空，工程项目实施和安全管理存在侥幸心理、安全意识淡薄、现场管理混乱。二是未认真履行监管职责。对弘久亿宸（云南）建设工程有限公司开展钢结构高处作业安全认知不足，作为总施工承包单位，未成立安全管理机构和配备专职安全员，开展日常安全巡查检查，现场监督管理不力，没有及时制止违章违规行为，也未采取有效措施加强现场管理，防止事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十七条、第四十九条的规定，对事故负有重要管理责任。建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

3.***投资发展有限公司。一是作为项目联合体牵头人、投资人，实际投入该项目建设管理的人员主要为苏某某1人（公司法定代表人），公司组织机构不健全、监管人员力量十分薄弱，牵头负责和项目管理工作流于形式。二是未与参建各方签订安全协议，对建设项目统一协调管理，监督建设项目单位及时采取措施消除事故隐患。对事故负有监督管理责任。建议责成***投资发展有限公司向县国资委作出深刻书面检查。

4.云南旭得工程管理有限公司。按照《建设工程安全生产管理条例》《建筑法》《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）相关规定，落实监理监管责任不力，监督指导牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目各参建单位安全生产管理工作不全面不细致，履行监理职责不严不实，督促劳务公司、施工单位执行钢结构专项方案安全措施不到位，监督各参建单位安全事故隐患排查治理不彻底，导致现场安全隐患整改不到位，也未将现场重大安全隐患问题及时上报建设单位。对事故负有安全生产监理责任，建议由牟定县住房和城乡建设局按照相关法律法规及监理合同进行处理，并将处理结果报牟定县安全生产委员会办公室。

5.新桥镇人民政府。作为项目业主单位兼属地政府，对建设项目落实安全生产“三管三必须”监管责任有差距，对辖区内牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目现场安全生产监督管理不力，对事故负有属地监督管理责任，事故发生后，迟报事故，建议责成新桥镇人民政府向县人民政府作出深刻书面检查。

6.牟定县农业农村局。根据法定职责负责全县畜牧业等农业各产业的监督管理，为牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目县级行业管理部门。未严格按照安全生产“三管三必须”落实监管责任，履行行业管理部门职责不力，对牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目现场业务指导和督促各参建单位安全管理不力，对事故负有监督管理责任。建议责成县农业农村局向县人民政府作出深刻书面检查。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡免予追究责任人员

死者罗某某，安全意识淡薄，违章作业，对事故负有直接责任，因其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.对有关公职人员的处理建议

（1）金某，男，新桥镇人民政府副镇长。作为分管副镇长，对建设项目落实安全生产“三管三必须”监管责任有差距，对分管领域内牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目现场安全生产监督管理不力，检查不到位。履行安全生产领导管理责任不力，事故发生后，未及时向单位领导及县级部门报告事故信息，导致该事故迟报，对事故负有重要领导管理责任，建议移送牟定县纪委县监委调查处理。

（2）柳某，男，新桥镇乡村振兴办负责人。履行牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目安全生产“三管三必须”监管职责有差距，对该项目安全生产检查、督促不到位，负有重要监督管理责任，建议移送牟定县纪委县监委调查处理。

（3）马某某，男，原牟定县农业农村局副局长，牟定县肉牛肉羊产业高质量发展工作专班重要成员，履行牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目安全生产行业监管职责有差距，指导督促该建设项目落实安全生产管理工作不全面不细致，负有重要领导责任，建议移送牟定县纪委县监委调查处理。

（4）吴某某，男，牟定县农业农村局畜牧兽医股股长，牟定县肉牛肉羊产业高质量发展工作专班重要成员。履行牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目安全生产行业监管职责有差距，指导督促该建设项目落实安全生产管理工作不全面不细致，负有重要监督管理责任，建议移送牟定县纪委县监委调查处理。

3.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）陈某某，男，弘久亿宸（云南）建设工程有限公司法定代表人。落实企业主体责任不力，履行法人职责不到位。对事故负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条、第四十五条、第五十条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（2）邓某，男，弘久亿宸（云南）建设工程有限公司现场负责人兼安全员。履行建设项目现场管理不力，聘用无证人员上岗作业，对高处作业现场监管不到位。对事故负有直接管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定。建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（3）苏某某，男，***投资发展有限公司法定代表人。2024年1月23日，苏某某接到弘久亿宸（云南）建设工程有限公司报告伤者死亡信息后，未按照有关规定上报事故信息，造成该事故信息迟报。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。同时，履行牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目联合体承包人牵头综合监管职责不到位，对施工企业安全生产疏于管理，负有重要监管责任，建议由牟定县国有资本投资运营集团有限公司给予追责处理，并将处理结果及时报牟定县安全生产委员会办公室。

（4）代某某，男，云南**建设工程有限公司技术总工和牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目现场管理具体负责人。在项目实施和安全管理中安全意识淡薄，现场管理混乱，对分包单位安全责任压得不实不细，存在侥幸心理，作业现场事故事故隐患整改不力，对事故负有主要监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由牟定县应急管理局依法给予行政处罚。

（5）彭某某，男，云南旭得工程项目管理有限公司牟定万头肉牛无疫养殖园区建设现场监理。按照《建设工程安全生产管理条例》《建筑法》《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）相关规定，落实监理监管责任不力，监督指导牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目各参建单位安全生产管理工作不全面不细致，履行监理职责不严不实。督促劳务公司、施工单位执行钢结构专项方案安全措施不到位，督促各参建方安全事故隐患排查治理不彻底，监督建设单位现场隐患整改不力，也未及时将相关情况上报建设单位，作为现场监理工程师，履行监理职责不到位，对事故负有监理责任，建议由牟定县住房和城乡建设局依法给予行政处罚，并将处理结果及时报牟定县安全生产委员会办公室。

（6）赵某，男，云南旭得工程项目管理有限公司牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目总监理工程师。按照《建设工程安全生产管理条例》《建筑法》《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）相关规定，落实监理监管责任不力，监督指导牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目各参建单位安全生产管理工作不全面不细致，履行监理职责不严不实，督促劳务公司、施工单位执行钢结构专项方案安全措施不到位，监督建设项目各参建方安全事故隐患排查治理不彻底，作为总监理工程师，履行监理职责不到位，对事故负有安全生产监理责任，建议由牟定县住房和城乡建设局依法给予行政处罚，并将处理结果及时报牟定县安全生产委员会办公室。

4.其他处理建议

（7）潘某某，女，云南**建设工程有限公司项目经理。未严格按照投标文件、合同约定和相关法规要求实际参与和履行牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目经理工作职责，导致建设项目安全生产责任悬空，对事故负有重要监管责任，建议由牟定县**公司给予追责处理，并将处理结果及时报牟定县安全生产委员会办公室。

六、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位。一是F+EPC联合体牵头企业***投资发展有限公司和施工单位云南**建筑工程有限公司均未设立管理机构，也未配备安全部门和专职安全员，现场未落实全员安全生产责任制，各方未签订安全责任书，明确各自工作职责。二是施工单位、劳务单位监管责任未层层压实，对施工现场安全管理未层层落实责任人，对建筑工地现场未进行规范管理。三是现场安全生产统一协调管理不到位。***投资发展有限公司、云南**建筑工程有限公司现场管理职责不清，现场管理混乱。四是现场事故隐患排查治理不到位，相关安全生产管理资料、台账不齐全。五是施工单位和劳务单位安全防护措施不到位，安全防护用品配备不齐全，防高处坠落措施未落实，不能有效防止事故的发生。

（二）项目建设单位安全发展意识树得不牢。牟定县新桥镇人民政府没有牢固树立“发展决不能以牺牲安全为代价”的理念，缺乏安全发展意识，未认真履行建设项目业主单位监管职责，积极协调项目各参建企业、劳务单位严格落实安全生产责任制和现场安全措施，导致建设项目现场管理混乱。

（三）监理单位日常监督管理不力。一是日常对施工工地安全监管不严格认真，履行监理职责不到位，督促施工单位进行现场安全技术交底、教育培训不严格，导致现场安全管理不力，违章违规现象得不到及时制止和纠正。二是督促现场隐患整改不力，对施工方不整改隐患的行为未采取措施，也未向建设单位报告。

（四）监管部门未严格履行法定监管职责。牟定县农业农村局执行《建设工程安全生产管理条例》不严格，履行安全生产“三管三必须”监管责任不力。监督指导牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目各参建单位安全生产管理工作不全面不细致，日常安全监管、执法检查不到位。对项目工程建设领域安全事故隐患排查治理不彻底，未能及时制止违章违法行为，导致工地事故发生，给人民生命财产造成不可估量的损失，教训惨痛。

七、事故防范和整改措施

（一）弘久亿宸（云南）建设工程有限公司要严格履行项目施工管理直接责任。一是要加强落实作业现场安全防护措施，严格执行施工单位编制的牟定万头肉牛无疫养殖园区建设项目各专项方案，确保现场安全施工作业。二是要加强安全教育培训力度，严格落实现场班组安全技术交底工作，认真记录安全生产台账。三是要严格把关。班组内特种作业人员要全员持证上岗施工作业。四是要加强工地安全巡查检查，对发现的违章违规行为，要制订处罚措施，严厉惩处。管理人员要及时制止和纠正违章违规行为，不留安全隐患。五是公司要配备足额人员和经培训合格的安全员上岗，加强对现场的安全监管。

（二）云南**建筑工程有限公司要认真落实建设项目安全生产主体责任。一是要严格按投标文件要求，成立项目管理机构，加强力量，配备监管人员，履行好企业主体责任，确保建设项目安全顺利完工。二是要建立健全安全管理规章制度和操作规程，完善内部安全培训制度，强化从业人员安全教育培训工作，加强用工管理，提高全员安全意识。三是要加强安全生产责任制的落实，加强施工现场管理，切实做好施工作业人员安全教育、班组安全技术交底、各岗位安全操作规程等相关工作，及时发现并督促整改生产过程中存在的各种违规操作行为，及时消除事故隐患。四是要加强建设工地安全生产统一协调管理，要进一步压实责任，对现场建筑材料、工程机械加强监管，采取精准的管理措施，确保建设项目安全顺利完成。五是要深刻汲取本次事故带来的惨痛教训，认真分析事故原因，剖析问题根源，狠抓隐患排查治理和整改，防止同类事故的发生。

（三）***投资发展有限公司要严格履行直接监管责任。作为项目联合体牵头单位，***投资发展有限公司要始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，强化责任担当，切实督促施工企业履行安全生产主体责任、严格遵守相关法律法规。要进一步加强督促检查力度，杜绝违章违规行为；要加强安全生产考核奖励，提升工地安全管控能力。要进一步督促施工单位加强对项目分包单位、劳务公司的管理，尤其是要有针对性地开展好安全教育培训工作，向施工作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，增强防范事故的能力，提高项目工地施工作业人员安全意识和自我防护意识。要深刻反思，举一反三，做好项目建设的安全生产监督管理工作，防范类似生产安全事故的发生。

（四）云南旭得建设工程管理有限公司要严格履行监理责任。要按照《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）等法律法规和规范的要求加强对施工现场的监理，对发现的问题要及时督促各施工单位进行整改；要督促项目施工单位、分包单位、劳务公司切实履行主体责任，对施工作业人员开展三级安全教育培训，监督工地安全技术交底等工作；要督促施工单位、分包单位、劳务公司制定和完善现场安全管理规章制度，并统一进行协调管理，确保建设项目工地安全有序、顺利完成建设任务。要按照安全监理规划和安全监理实施细则督促劳务公司、施工单位严格执行专项方案，加大安全经费投入，确保专项施工作业安全措施到位，经费保障到位，防止同类事故的再次发生。

（五）县农业农村局要严格落实安全生产行业监督管理职责。要按照“三个必须”的要求，严格履行农业领域建设项目安全监督管理工作，要充分认识农业施工行业的高风险性，深刻剖析研判农业领域行业的风险因素，认真查找事故防控的薄弱环节，坚持问题导向，突出普遍性、典型性问题，从源头治起，从细处抓起，从短板补起，深入推进安全专项整治，依法打击查处非法违法行为。要按照部门职责要求，严格督促建设项目参建单位认真落实安全生产主体责任，严格落实安全生产规章制度和执行操作规程，将安全监管贯穿于项目建设的各环节、各岗位、全过程，加强施工作业现场的监督检查，不留死角、不留盲区、不走过场，督促参建单位及时排查消除各类事故隐患和不安全因素，有效防范农业领域施工生产安全事故。要严厉查处打击农业领域行业的违法违规行为，对未批先建、现场管理混乱、违章违规作业、违反劳动纪律等行为，坚持“零容忍”，及时采取坚决、果断的措施予以处理，做到“逢违必究、逢患必除”，有效防范农业行业领域生产安全事故的发生。

（六）新桥镇党委政府要切实履行属地管理责任。新桥镇要积极践行以人民为中心的发展思想，牢固树立红线意识和底线思维。对照安全生产“职责清单”和“年度任务清单”，全面落实“党政同责，一岗双责，齐抓共管、失职追责”责任制，深入贯彻落实国务院安委会安全生产十五条措施，进一步明确和细化责任，全面落实镇党政领导干部安全生产监督管理领导职责，压紧压实相关站所安全生产监督管理责任，有效防范化解重大安全风险，牢牢守住安全底线。

（七）深刻汲取事故教训。全县各行业领域、各工程建设项目建设工地、行业主管部门和各乡镇要结合普法强基补短板行动，深刻汲取本次事故教训，举一反三，以案说法、以案示警、以案促改，共同营造全县良好的安全生产氛围和环境，为全县经济社会高质量跨越式发展保驾护航。

（此件删减后公开）