2023年6月18日21时许，牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程发生一起致1人死亡的一般机械伤害事故，直接经济损失约54.86万元。
事故发生后，牟定县委书记李明峰、牟定县人民政府县长李永军等领导分别作出指示，要求妥善处理善后事宜，迅速查明事故原因，严肃追究事故责任。县政府分管应急管理的领导、县公安局、县应急局、县水务局、县消防救援大队、县卫生健康局等部门领导及蟠猫乡党委、政府领导第一时间赶赴事故现场开展应急救援处置工作。
2023年6月21日，牟定县人民政府成立了由县应急局局长任组长，县应急局、县公安局、县水务局、县总工会、县公安局交警大队、县人力资源和社会保障局、蟠猫乡人民政府、牟定县国有资本投资运营集团有限公司（即县城乡投资开发有限公司）等相关部门人员为成员的事故调查组，开展事故调查工作。邀请县纪委县监委介入事故调查，邀请县检察院参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：
牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程由楚雄州水务局于2021年2月28日批复。该工程治理范围从中屯水库～蟠猫朵基村（姚安地段尚未批复治理），治理河道全长8.495千米，批复概算投资2436.9万元，县级财政配套永久占地征地补偿费用434.73万元，合计总投资2871.63万元。建设总工期10个月，工程于2022年12月20日开工，计划于2023年10月20日建设完成。主要工程措施为：堤岸防护工程、堤顶防洪道路工程、水土保持工程及建筑物工程。工程共分为4个施工标段：第1标段河道长2213.2米(K0+000～K2+213.2)，第2标段河道长945米（K0+087.9～K1+032.9），第3标段河道长2225米（K1+032.9～K3+257.9），第4标段河道长1975米 （K3+257.9～K5+232.9），河堤高度3～4米。
2022年8月22日牟定县人民政府专题会议明确：牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程由牟定县城乡建设投资有限公司作为项目法人单位，依法依规对项目进行组织建设；由牟定县中小河流治理工程建设管理局具体负责施工组织及施工现场的监督管理。工程于2022年11月1日在牟定县公共资源交易中心进行2标和3标开评标；2022年11月2日进行4标开评标；2022年11月16日进行1标开评标。评定了4家施工单位。
2022年11月18日，牟定县城乡建设投资有限公司作为“发包方”与“承包方”福建星洲水利水电工程有限公司签订了《牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段施工合同协议书》和《牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段施工安全生产责任书》。
1.牟定县建宇工程机械维修店。牟定县建宇工程机械维修店系本次事故压路机所有人和死者朱某经营单位，该店于2020年3月31日成立并注册了营业执照，住所位于牟定县共和镇金马社区居委会。经营者为朱某，类型为个体工商户（个人经营），统一社会信用代码为92532323MA6PDX319Q。经营范围：建筑工程用机械修理与维护；建筑工程机械与设备经营租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。本次事故发生时，牟定县建宇工程机械维修店共拥有2台工程机械，分别是一台挖机、一台压路机（即本次事故车辆）；该维修店日常都是朱某本人在经营，主要从事机械维修及挖机、压路机租赁和施工作业，有压路机施工作业租赁业务时均由朱某驾驶本人维修店的压路机进行施工作业，费用按照机械台班费计价，且多数为口头约定而没有签订施工作业协议。
2.福建星洲水利水电工程有限公司。福建星洲水利水电工程有限公司为牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段中标承建单位。该公司于2004年6月1日成立并注册了营业执照，住所位于福建省福州市闵清县东桥镇桥头街106号，法定代表人毛某，注册资本10058万元，公司性质为有限责任公司，统一社会信用代码为91350124761781593J。经营范围：水利水电工程施工总承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；建筑工程施工总承包相应资质等级承包工程范围的工程施工等。公司资质：水利水电工程施工总承包贰级，证书编号：D235014734，经福建省住房和城乡建设厅批准有效期延续至2023年12月31日。安全生产许可证，证号为闽JZ安许证字（2018）FZ0025，有效期为2020年11月12日至2023年11月11日。
1.云南滇沣工程管理有限公司。云南滇沣工程管理有限公司为牟定蟠猫牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程监理单位，该公司统一社会信用代码为91530102061573478N，单位资质为水利工程建设施工监理乙级，证书编号为水建设监资字第22022102B129号，公司派驻牟定蟠猫牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程总监代表、现场负责人为岳某。
2.牟定县中小河流治理工程建设管理局。牟定县中小河流治理工程建设管理局是县人民政府为更好组织实施河道治理项目批准成立的临时机构，具体负责牟定蟠猫牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程的施工组织和施工现场监督管理。管理局内设办公室、技术科、安全科3个科室，牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程共分为4个施工标段。
3.牟定县城乡建设投资有限公司。牟定县城乡建设投资有限公司为牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程项目法人单位，负责该项目的组织建设。牟定县城乡建设投资有限公司于2015年9月22日成立并注册了营业执照，位于牟定县共和镇学兴路路口，法定代表人：夏某，注册资本6600万元，公司性质为有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码为91532323356102593M。经营范围：投资与国有资产经营管理，城乡基础设施投资建设；政府批准的其他特许项目经营等。
1.朱某，于2022年10月18日通过培训考试合格初次领取证号为BJ20221018HN0019的建设工程机械行业职业技能培训压路机操作证。事故发生时朱某驾驶本人牟定县建宇工程机械维修店的压路机，在事故中死亡。
2.何某，福建星洲水利水电工程有限公司牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段项目部现场负责人兼安全员。
3.岳某，云南滇沣工程管理有限公司驻牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程监理负责人。
4.毕某，为牟定县中小河流治理工程建设管理局安全科长兼牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段建设管理单位负责人，代表建设管理单位具体负责牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段项目的监管。
5.张某，为牟定县城乡建设投资有限公司项目管理部负责人，代表建设业主单位具体负责牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段项目的组织建设和监管。
本事故压路机为洛建牌LSS220型轮式压路机，属工程机械；该压路机所有人为牟定县建宇工程机械维修店。
楚雄锦润司法鉴定中心司法鉴定意见书证实：该压路机发生事故时转向系、制动系功能有效；该压路机未发现导致此次事故的突发性机械故障存在。
事发3天前（2023年6月15日），何某电话联系牟定县建宇工程机械维修店朱某上班时间到牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段实施河堤碾压作业，属于承揽承包关系，因为是长期合作关系，双方多年以来都是口头协议，无任何书面协议，口头约定承包费用按130元一个小时支付。2023年6月18日18时30分许，朱某请拖车将本人牟定县建宇工程机械维修店的压路机从牟定县亚麻厂工地运至牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段实施河堤碾压作业，由朱某本人驾驶压路机进行河堤碾压，至6月18日19时40分许结束河堤碾压作业，但未及时退场而是就地将压路机停放在河堤上等待拖车。21时许，朱某驾驶压路机退场，在开往拖车的过程中压路机发生侧翻，朱某被带入河道受困驾驶室内并压覆在压路机之下，造成压路机驾驶员朱某死亡、压路机受损的事故。
当天21时许，牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段承建企业福建星洲水利水电工程有限公司现场负责人何某听到压路机喇叭长鸣后，迅速赶到压路机施工作业现场查看，发现朱某驾驶的压路机翻倒在牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段河道内，朱某受困驾驶室内并被压覆在压路机之下，何某立即组织施救，同时，电话联系了福建星洲水利水电工程有限公司项目负责人李某和朱某家属等。
当天21时25分许至22时20分许，县公安局蟠猫派出所、县消防救援大队、120急救中心医护人员等相继到达现场，使用福建星洲水利水电工程有限公司租赁的吊车进行救援。6月19日凌晨4时许，救援人员将压路机驾驶员朱某救出车外，经120急救中心医生现场抢救，确认朱某已失去生命体征。福建星洲水利水电工程有限公司何某与死者家属沟通协商，朱某的遗体由牟定县殡仪馆派车运至县殡仪馆。
接到事故报告后，县人民政府有关领导、县公安局、县应急局、县水务局、县卫生健康局、县消防救援大队等部门领导及蟠猫乡党委、政府领导第一时间赶赴事故现场开展应急救援处置工作。
2023年7月3日，在牟定县共和镇金马社区人民调解委员会的主持下，福建星洲水利水电工程有限公司与朱某家属（朱某妻子张某、儿子朱某、父亲朱某、母亲杨某）在依法依规、自愿、平等的基础上达成调解协议，福建星洲水利水电工程有限公司当天一次性赔付完毕朱某的死亡赔偿金。目前，朱某遗体已火化并安葬，家属情绪稳定，相关善后工作处理结束。
事故发生后，牟定县委、县政府高度重视，县级相关部门和蟠猫乡党委政府行动迅速、分工协作、科学处置，死者家属得到有效安抚，未出现影响社会稳定的问题，牟定蟠猫勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程“6·18”一般机械伤害事故应急救援处置及时高效。
朱某，男，汉族，事故发生时驾驶本人牟定县建宇工程机械维修店的压路机，在此次事故中死亡。
根据《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，事故调查组认定，该起事故直接经济损失约54.86万元。
牟定县建宇工程机械维修店经营者及压路机驾驶员朱某安全常识缺乏、安全意识淡薄，冒险蛮干，在河堤碾压作业结束后不及时退场，而是等到晚上视线不佳、疲劳和无人员指挥的情况下驾驶压路机退场，在开往拖车的过程中压路机发生侧翻，导致事故发生，是事故发生的直接原因。
福建星洲水利水电工程有限公司牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段项目部现场管理不到位。将河堤碾压项目发包给牟定县建宇工程机械维修店经营者朱某，但未签订安全生产管理协议，对牟定县建宇工程机械维修店经营者朱某的河堤碾压作业安全监督管理不到位，未能及时纠正、制止压路机在不恰当的时间段开展施工作业。
经调查组认定，该事故是一起因河堤碾压项目发包企业监管不力，牟定县建宇工程机械维修店经营者和压路机驾驶员朱某在河堤碾压作业结束后不及时退场，而是等到晚上视线不佳、疲劳和无人员指挥的情况下，冒险蛮干退场作业导致的一般生产安全责任事故。
该起事故为机械伤害事故。
1.朱某，牟定县建宇工程机械维修店经营者和压路机驾驶员。安全意识淡薄，在晚上视线不佳、疲劳和无人员指挥的情况下，冒险盲目作业。河堤碾压作业结束后未及时将压路机停放在平坦坚实的场地，而是就地停放在河堤上，待即将天黑时才盲目进行压路机退场。对此事故负有主要责任。
2.福建星洲水利水电工程有限公司牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段项目部。安全生产统一协调、管理责任落实不到位，安全生产监管责任未落实，未对施工作业环境开展安全风险监测，未能发现河堤碾压存在事故隐患，未督促整改违章作业行为。对此事故负有次要责任。
3.何某，福建星洲水利水电工程有限公司牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段项目部现场负责人兼安全员。现场安全协调、管理不到位，未认真履行工作职责，对现场冒险作业未及时纠正。对此事故负有监督管理责任。
4.岳某，云南滇沣工程管理有限公司驻牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程监理负责人。未严格履行安全监理职责，在监理过程中对施工现场管理和安全隐患排查整治不细致。对此事故负有监理责任。
5.毕某，牟定县中小河流治理工程建设管理局安全科长兼牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段建设管理单位负责人。未严格履行安全生产监管职责，安全生产检查工作不深入不细致，对检查中发现的企业安全隐患督促整改不严实。对此事故负有监督管理责任。
6.张某，牟定县城乡建设投资有限公司项目管理部负责人。未认真履行牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程安全生产监管职责，对施工企业安全生产疏于管理。对此事故负有监督管理责任。
7.牟定县水务局。安全生产行业监管责任落实有差距，监督指导水利工程各参建单位安全生产工作不全面细致，督促指导水利工程建设领域安全事故隐患排查治理不彻底。对此事故负有监督管理责任。
1.福建星洲水利水电工程有限公司牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段项目部。安全生产统一协调、管理责任落实不到位，安全生产监管责任未落实，督促、检查承包单位的安全生产工作不到位，未对施工作业环境开展安全风险监测，未能发现河堤碾压存在事故隐患，未督促整改违章作业行为。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”的规定，建议由牟定县应急管理局依法对福建星洲水利水电工程有限公司给予行政处罚。
2.牟定县水务局。安全生产行业监管责任落实有差距，监督指导水利工程各参建单位安全生产工作不全面细致，督促指导水利工程建设领域安全事故隐患排查治理不彻底。建议责成牟定县水务局向牟定县人民政府做出书面检查。
1.朱某，牟定县建宇工程机械维修店经营者和压路机驾驶员。安全意识淡薄，在晚上视线不佳、疲劳和无人员指挥的情况下，驾驶压路机退场过程中侧翻。对事故负有直接责任，因在事故中死亡，免予处罚。
2.何某，福建星洲水利水电工程有限公司牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段项目部现场负责人兼安全员。作为河道治理工程二标段项目部安全生产具体监管责任人，未认真履行安全生产工作协调、管理职责，督促、检查承包单位的安全生产工作不到位，对压路机冒险施工作业监管不严格。对事故负有监管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”的规定，建议由牟定县应急管理局依法对福建星洲水利水电工程有限公司给予行政处罚。
3.岳某，云南滇沣工程管理有限公司驻牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程监理负责人。未严格履行安全监理职责，在监理过程中对施工现场管理和安全隐患排查整治不细致。建议由牟定县水务局和牟定县城乡建设投资有限公司依照相关规定给予处理。
4.毕某，男，中共党员，牟定县中小河流治理工程建设管理局安全科长兼牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程二标段建设管理单位负责人。未严格履行安全生产监管职责，安全生产检查工作不深入不细致，对检查中发现的企业安全隐患督促整改不严实。按照干部管理权限，建议由牟定县水务局党组给予追责处理。
5.张某，牟定县城乡建设投资有限公司项目管理部负责人。未认真履行牟定县勐岗河中屯水库至蟠猫段河道治理工程安全生产监管职责，对施工企业安全生产疏于管理。按照干部管理权限，建议由牟定县城乡建设投资有限公司给予追责处理。
（一）福建星洲水利水电工程有限公司应主动履行安全生产主体责任。一是建立健全安全管理规章制度和操作规程，完善内部安全培训制度，强化从业人员安全培训教育工作，加强用工管理，提高员工安全意识。二是加强安全生产责任制的落实，加强施工现场管理，切实做好施工作业人员安全教育、班组安全交底、各岗位安全操作规程等相关工作，及时发现并有效督促整改生产过程中存在的各种违规操作行为，及时消除事故安全隐患。三是加强对项目分包单位的管理，尤其是要有针对性地开展分包单位工人安全培训工作，向施工作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，增强防范事故的能力，提高施工作业人员安全意识和自我防护意识。四是要深刻汲取本次事故带来的惨痛教训，认真分析事故原因，警钟长鸣，防止同类事故的发生。
（二）云南滇沣工程管理有限公司应严格履行监理责任。要按照《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）等法律法规和规范的要求加强对施工单位的监理，对发现的问题要及时督促施工单位进行整改；督促项目总包、分包单位对施工作业人员进行三级安全教育；督促施工单位制定包含机械施工作业在内的岗位操作规程。
（三）牟定县中小河流治理工程建设管理局应严格履行直接监管责任。作为直接组织实施单位，牟定县中小河流治理工程建设管理局要始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，强化责任担当，切实督促企业履行安全生产主体责任、严格遵守相关法律法规。进一步加强检查督促力度，杜绝违章施工作业；加强安全生产考核奖励，提升安全管控能力。要深刻反思，举一反三，做好工程局直接组织实施的项目安全生产监督管理工作，防范各类生产安全事故。
（四）县城乡建设投资有限公司应主动履行主要监管责任。作为本项目业主单位，县城乡建设投资有限公司要牢固树立安全生产红线意识和底线思维，始终坚持“人民至上、生命至上”，深入贯彻落实国务院安委会安全生产十五条措施，严格按照“三管三必须”的原则进一步加强组织领导、健全机构、明确和细化责任，主动履行好县城乡建设投资有限公司负责实施的工程项目安全监督管理责任，有效防范化解重大安全风险，牢牢守住安全底线。
（五）县水务局要切实履行行业监管职责。加大水利工程施工领域的安全生产监督管理力度，督促企业认真落实企业安全生产主体责任，贯彻落实安全生产有关规定。对在监管过程中发现建筑工地的安全管控体系不健全、操作规程不完善、安全生产教育不到位、违规操作、违章作业等问题，坚决依法依规予以处罚。进一步加强宣传教育，督促企业增强安全意识，县水务局应要求各在建水利项目责任主体单位充分认识到安全工作的重要性，特别是通过本次事故惨痛教训，督促企业提高安全责任心和事故防范意识。通过持续广泛宣传安全生产法律、法规、安全知识的教育，使企业做到警钟长鸣，杜绝生产安全事故的发生。
（六）深刻汲取本次事故教训。全县各行业主管部门和各乡镇要结合普法强基补短板行动，深刻汲取本次事故教训，举一反三，以案说法、以案示警、以案促改，共同营造良好的安全生产氛围。
