牟定星鑫建材有限公司“2.8”一般坍塌事故调查报告

事故发生后，牟定县委书记李明峰、牟定县人民政府县长李永军，副县长、县公安局局长余捷分别作出批示，要求蟠猫乡妥善处理善后事宜，县应急局牵头，迅速查明事故原因，依法依规处理，严肃追究事故责任。并拟文通知，要求全县各乡镇、县级各部门要深刻汲取教训，举一反三，认真开展一轮安全生产隐患大排查大整治。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《楚雄州安委会办公室安全生产督办通知书》（楚安办督办［2023］2号要求，2023年2月15日，经牟定县人民政府批准，成立了由县安委会办公室主任、县应急局局长徐继海为组长，县自然资源局、县水务局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会、蟠猫乡人民政府等有关单位负责同志组成的牟定星鑫建材有限公司“2·8”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请县纪委县监委、县人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、查阅资料，询问有关当事人、综合科学分析，查清了事故发生的经过、类别、原因、人员伤亡和财产损失情况，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，制订了事故防范及整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.事故发生单位是牟定星鑫建材有限公司。牟定星鑫建材有限公司于2016年8月3日成立并注册了营业执照，位于牟定县蟠猫乡碑厅村委会丫口普家村青龙场，法定代表人：丁某，注册资本100万元，公司性质为有限公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为91532323MA6K76DG4M。经营范围：从事土砂岩开采、建筑用砂、五金产品、电动工具批发、零售等。公司于2016年1月办理了采矿许可证，证号为C5323232010127130099277，有效期为2016年3月11日到2026年3月11日。于2022年办理安全生产许可证，证号为（楚）FM安许证字[2019]075，有效期为2022年5月30日至2025年5月29日。牟定星鑫建材有限公司蟠猫乡碑厅村丫口采砂项目于2017年9月通过环评审查许可，2019年9月获水土保持方案许可，相关证照合法有效。

该公司有股东2人，分别是丁某、杨某。共有员工9人，其中管理人员4人，工人及后勤人员5人。2022年公司拥有固定资产250多万元。公司设总经理1人，由法人丁某担任，副总经理1人由杨某担任，现场负责人罗某兼公司安全员，会计1人，其余均为技术工人和后勤人员。公司持有特种作业资格证3人，其中：丁某、罗某、何某持有装载机操作中级证书。丁某、杨某、罗某3人持有安全考核合格证。

2.牟定安禾建材有限公司。牟定安禾建材有限公司于2010年9月1日成立并注册了营业执照，位于牟定县江坡镇福龙村委会郭普村白沙冲，2017年1月12日登记变更，法定代表人为：丁某，注册资本10万元，公司性质为有限公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为91532323560074884E。经营范围：土砂石开采，土砂石销售；建材、五金、设备销售。该公司有丁某、杨某2名股东。余某为该公司挖掘机驾驶员，持有挖掘机操作中级证书。

（二）事故相关人员情况

1.丁某，男，牟定星鑫建材有限公司和牟定安禾建材有限公司的实际股东，并担任两个公司的法定代表人、总经理。

2.杨某，男，牟定星鑫建材有限公司和牟定安禾建材有限公司的实际股东，担任牟定星鑫建材有限公司和牟定安禾建材有限公司副经理。

3.罗某，男，牟定星鑫建材有限公司现场负责人兼安全员。

4.余某，男，牟定安禾建材有限公司挖掘机驾驶员，在该事故中死亡。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

2023年2月3日牟定星鑫建材有限公司组织对距离生产线下方约160米的淤泥坝坝埂进行加高加固施工，该工程在无设计施工图纸和技术方案的情况下，由公司自己组织人员、机械设备对坝埂采用逐层填土夯压的方式进行加高。受公司负责人丁某的安排，余某驾驶挖掘机（日立牌225型号）到牟定星鑫建材有限公司淤泥坝坝体上进行平整、夯压施工作业，牟定星鑫建材有限公司工人普某、腾某2人在坝上指挥运土货车倒土，协助余某操作挖掘机作业。工程进行至2月8日19时（公司规定19时下班），协助挖掘机施工作业的普某、腾某下班离开施工现场，此时余某驾驶挖掘机在事故坝体中段平整、夯压所填土，正准备收机下班。19时03分许，中段坝体突然发生坍塌。当时，公司装载机驾驶员何某下班后来到地磅秤旁边给自己驾驶的装载机加油，听到几声喇叭响，一抬头，发现淤泥坝坝埂已出现了一个缺口，刚刚还在坝上的挖掘机已随泥土滑下坝外，坝内的淤泥还不断的往外流出，当时坝上已没有人。于是何某赶紧跑到办公室向罗某报告说“挖机从坝上滑下去了”。罗某听到后，立即出来查看情况，并打电话向公司负责人丁某和副总杨某作了报告。丁某在电话中安排罗某，“清点现场人员，在确保安全的前提下开展救援工作”。接着罗某组织工人普某、何某、腾某等人顺着淤泥坝外的箐边下去寻找挖掘机和驾驶员余某。大概19时40分许在坝外箐边找到了挖掘机，看到挖掘机仅露出前臂上半截，其余均被泥土淹埋覆盖，周围也找不到驾驶员余某，几人都猜测驾驶员还在驾驶室里。当时挖掘机旁边全部是稀泥巴，不知道深浅，人不敢靠近。20时许，副经理杨某赶到现场，接着拨打了“120”急救电话。此时天已黑了，于是罗某又安排工人返回公司仓库拿锄头、砍刀、电筒等工具进行施救。几人砍了一些树枝，铺垫在稀泥巴上，慢慢试着靠近挖掘机进行救援。待挖开淤泥后，才看到驾驶员余某的安全帽，挖掘机驾驶室内填满了淤泥。工人普某和腾某用锄头敲碎挖掘机前窗挡风玻璃，扒开淤泥，才找到余某，几人把余某抱了出来，放在临时准备的担架上抬到路边。大约20时50分许,“120”的急救医生到达事故现场，经过现场抢救，确认余某已死亡。

（二）事故报告及应急处置情况

1.公司应急处置情况。事故发生后，现场负责人罗某立即打电话给总经理丁某和副总经理杨某，报告了事故发生的情况。按照总经理丁某的指示，罗某立即组织公司全体人员，到坝外搜救挖掘机及驾驶员余某，并采用锄头、砍刀等工具进行现场救援。20时10分许，杨某拨打了“120”急救电话。20点30分许，余某从淤泥中被救出来，20时50分许，“120”急救医生赶到现场，经医生用心电设备测试，余某心跳已停止，确认已死亡。21时10分蟠猫派出所民警到达现场，22时30分许，经公司与家属沟通协商，余某的遗体由牟定县殡仪馆派车运至县殡仪馆。

2.政府应急处置情况。20时50分许，“120”急救医生赶到现场，经现场抢救无效，确认余某心跳已停止，并宣布死亡。21时10分蟠猫派出所民警到达现场处置。公司在2月8日晚10时40分许将事故情况向牟定县应急管理局报告，牟定县应急管理局按事故应急处置预案，通知蟠猫乡人民政府并及时赶赴事故现场进行应急处置。

（三）事故善后处理及维稳情况

经蟠猫乡人民政府调解，2023年2月11日，牟定安禾建材有限公司与死者余某家属代表达成了赔偿协议，余某的死亡赔偿金于当天赔付了66%，遗体已火化并安葬。余款34%部分于3月10日赔付清楚，相关善后工作处理结束。

接到事故报告后，县应急局、县公安局、蟠猫乡人民政府等部门行动迅速果断，现场处置措施有力，并按程序上报了事故情况，县政府领导高度重视，及时成立了事故调查组。调查组科学研判，依法依规开展工作，家属善后处置得当，符合相关法律法规和文件要求，未引发社会性事件，整体舆情平稳有序。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

余某，男，35岁。

（二）直接经济损失

经事故调查组调查认定，该起事故直接经济损失约170万元。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

挖掘机驾驶员余某安全意识淡薄，在无施工图纸、无技术方案、无安全措施防范的情况下，违规驾驶挖掘机进入淤泥坝坝体冒险施工作业，在重达25吨的挖掘机不断来回夯压下，诱发淤泥坝坝体边坡失稳，造成中段坝体发生坍塌。

（二）间接原因

1.牟定星鑫建材有限公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度。未落实全员安全生产责任制，与员工未签订安全生产责任书。

（2）安全教育和培训不到位。对员工教育培训不到位，施工前未对现场作业人员进行淤泥坝安全技术交底和必要的安全教育培训，新入场人员未经“三级安全教育”并考核合格安排上岗施工作业。

（3）生产安全事故隐患排查治理不彻底。未按相关要求建立台账，对隐患排查、整改情况、采取技术方案、管理措施等进行记录。对行业监管单位、蟠猫乡2022年下发的安全隐患整改事项重视不足，整改措施不力。

（4）违法违规组织施工。违反建设工程管理规范，在建设前未按相关要求向蟠猫乡人民政府和县级有关部门报告，在无施工图纸、技术设计方案的情况下，违法违规组织开展淤泥坝坝埂加高施工，公司管理层安全意识淡薄，盲目决策，违章指挥，冒险作业。

（5）未落实安全防护措施。未按照淤泥坝有关法律法规、强制性标准和技术规范要求编制保证安全生产的措施方案。工程施工前未对事故淤泥坝坝体的稳定性进行技术监测，未开展作业场所危险源辨识和环境因素评估，没有提出安全现场防护措施和事故应急预案，施工现场警示标志缺失，问题隐患突出。

2.牟定星鑫建材有限公司现场管理不到位。

（1）安全意识淡薄，施工前未组织开展施工环境安全风险监测，对施工中存在的高处作业、坝体坍塌等安全风险认识不足，现场未采取必要的安全防护措施。

（2）未能及时纠正、制止挖掘机进入危险区域施工作业。对现场施工管理监管不到位，现场违反挖掘机操作规范，事故发生时现场无人监管，只留下挖掘机独自在坝体上（高处）作业和收工。

3.属地监管不到位。

蟠猫乡人民政府未认真履行安全生产属地监管责任，对辖区内的企业安全生产疏于管理，安全生产大检查不深入不细致，对检查中发现的企业安全隐患督促整改不力。

五、事故性质和类别

（一）事故性质：经调查组认定，该事故是一起因企业主体责任落实不力，在无施工图纸、无技术方案，无安全防护措施的情况下，违法违规组织施工、违章指挥、冒险作业导致的一般生产安全责任事故。

（二）事故类别：坍塌。

六、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任的认定

1.牟定星鑫建材有限公司。安全生产主体责任落实不到位，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，对员工教育培训不到位，安全事故隐患排查治理不彻底，违法违规组织淤泥坝施工，未对施工作业环境开展安全风险监测，未能及时消除隐患，现场未采取必要的安全防护措施。对事故负有主要责任。

2.余某，男，牟定安禾建材有限公司挖掘机驾驶员。安全意识淡薄，违反相关操作规程和技术规范，在无设计图纸、无技术方案，无安全防护措施的情况下，违规驾驶挖掘机进入淤泥坝坝体冒险施工作业，在重达25吨的挖掘机不断来回夯压下，诱发淤泥坝坝体边坡失稳，造成中段坝体发生坍塌。对事故负有直接责任。

3.丁某，男，牟定星鑫建材有限公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，安全意识淡薄，未认真履行安全生产工作管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对淤泥坝加高工程在施工前未编制施工技术方案、未请有资质的单位设计图纸，违法违规组织施工。在无施工图纸、技术设计方案的情况下，盲目决策，违章指挥，组织挖掘机进行冒险施工作业。对事故负有领导责任。

4.罗某，男，牟定星鑫建材有限公司安全员兼现场负责人。现场安全管理不到位，对现场违反技术操作规范，冒险作业未及时纠正。未认真履行工作职责，事故发生时未在现场，只留下挖掘机独自在坝体上（高处）作业，对事故负有管理责任。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.牟定星鑫建材有限公司。安全生产主体责任落实不到位，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，对员工教育培训不到位，安全事故隐患排查治理不彻底，违法违规组织淤泥坝施工，未对施工作业环境开展安全风险监测，未能及时消除隐患，现场未采取必要的安全防护措施。对事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由牟定县应急管理局依法对牟定星鑫建材有限公司给予行政处罚。

2.蟠猫乡人民政府。未认真履行安全生产属地监管责任，对辖区内的企业安全生产疏于管理，安全生产检查不深入不细致，对检查中发现的企业安全隐患督促整改不力。责令蟠猫乡人民政府向县人民政府作出深刻书面检查。

（三）对事故责任人员的处理建议

1.余某，男，牟定安禾建材有限公司挖掘机驾驶员。安全意识淡薄，违反相关操作规程和技术规范，在无设计图纸、无技术方案，无安全防护措施的情况下，违规驾驶挖掘机进入淤泥坝坝体冒险施工作业，在重达25吨的挖掘机不断来回夯压下，诱发淤泥坝坝体边坡失稳，造成中段坝体坍塌。对事故负有直接责任，因在事故中死亡，免予处罚。

2.丁某，男，牟定星鑫建材有限公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，安全意识淡薄，未认真履行安全生产工作管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对淤泥坝加高工程在施工前未编制施工技术方案、未请有资质的单位设计图纸，违法违规组织施工。在无施工图纸、技术设计方案的情况下，盲目决策，违章指挥，组织挖掘机进行冒险施工作业。对事故负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年收入百分之四十的罚款。”的规定，建议由牟定县应急管理局依法对丁某给予行政处罚。

3.罗某，男，牟定星鑫建材有限公司安全员兼现场负责人。现场安全管理不到位，对现场违反技术操作规范，冒险作业未及时纠正。未认真履行工作职责，事故发生时未在现场，只留下挖掘机独自在坝体上（高处）作业，对事故负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；”的规定。建议由牟定县应急管理局依法对罗某给予行政处罚。

4.黑某，男，中共党员，蟠猫乡人民政府副乡长。未认真履行安全生产属地监管领导职责，对辖区内的企业安全生产疏于管理，导致安全生产检查工作不深入不细致，对检查中发现的企业安全隐患督促整改不力。按照干部管理权限，建议由牟定县纪委监委给予追责处理。

5.普某，男，中共党员，蟠猫乡经济发展办主任。未认真履行安全生产属地监管职责责任，对辖区内的企业安全生产疏于管理，安全生产检查不深入不细致，对检查中发现的企业安全隐患督促整改不力。按照干部管理权限，建议由蟠猫乡党委给予追责处理。

七、事故防范和整改措施

（一）牟定星鑫建材有限公司要全面梳理安全生产责任制和有关规章制度。建立健全全员安全生产责任制，进一步明确各岗位人员的职责，组织修订安全生产规章制度和安全操作规程，做到有章可循，有规可依。

（二）牟定星鑫建材有限公司要狠抓安全生产责任落实。完善安全管理组织体系，压紧压实各级各部门和岗位人员的安全生产责任；扎实开展全员安全教育和业务培训，提升员工安全技能；加强检查督促力度，杜绝违章施工作业；加强安全生产考核奖励，提升安全管控能力。

（三）牟定星鑫建材有限公司要加强作业现场安全管理。开展系统性、全方位企业内部隐患排查，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，强化生产装置、相关设备检查维护，及时消除作业现场事故隐患。

（四）牟定星鑫建材有限公司要牢固树立安全发展理念。要始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，切实提高政治站位，把思想和行动统一到中央、省、州、县的决策部署上来，统筹发展和安全，切实履行企业安全生产主体责任，严格遵守相关法律法规的规定，把新时代人民群众对美好生活的向往、对安全的期待作为工作目标。公司要深刻反思，举一反三，树牢安全发展意识，强化责任担当。要加强安全生产投入、员工日常安全教育培训工作，进一步增强安全发展意识，不断提高企业安全生产管理水平。

（五）属地政府要切实履行对牟定星鑫建材有限公司的属地监管职责。要积极践行以人民为中心的发展思想，牢固树立红线意识和底线思维。深入贯彻落实国务院安委会安全生产十五条措施，对照安全生产“职责清单”和“年度任务清单”，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，进一步加强组织领导，严格落实属地管理责任，按照“三管三必须”的原则，指导和督促相关站所认真履行安全生产综合监管职责，有效防范化解重大安全风险，牢牢守住安全底线。

（六）深刻汲取本次事故教训。牟定星鑫建材有限公司要认真梳理企业安全管理制度和安全操作规程，并将本起事故通报全公司，组织员工学习，举一反三，吸取教训，警钟长鸣。同时针对事故中暴露出来的问题，深入查找问题根源，补齐短板弱项，防范安全生产事故的发生。

全县各行业主管部门要结合普法强基行动，组织工矿企业法人、负责人及安全管理人员学习该案例，深刻汲取牟定星鑫建材有限公司“2·8”事故教训，举一反三，以案说法、以案警示、以案促改。