第一章 总则
第一条 为进一步规范医疗保险个人待遇审核备案经办服务，持续推动医保经办服务标准化、规范化、精细化，根据《中共中央国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》、《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》、《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》等相关规定，结合我州实际，制定本规程。
第二条 本规程适用于全州各级医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）承担的职工基本医疗保险、生育保险和城乡居民基本医疗保险等待遇审核备案业务经办工作。
第三条医疗保险待遇审核备案经办实行属地管理，各级医保经办机构要科学合理设置工作岗位，明确岗位职责，建立健全内部控制制度，完善监督考核措施，形成经办职责明确清晰、经办权力相互制约、经办风险可防可控、经办痕迹可追可溯的管理体系。
第四条 医保经办机构可本着便民利民原则，委托或授权医保协议定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）协助办理医疗保险待遇审核备案业务，将有关经办服务延伸下沉基层一线。
第二章 转诊转院备案
第五条 转诊转院指参保人员因所患疾病受当地医疗条件限制，需要转往参保地或选定就医定点医疗机构以外其他医疗机构住院、特殊病慢性病门诊就医和检查检验等行为。
第六条 医保经办机构或受委托办理转诊转院备案的定点医疗机构应结合分级诊疗规定，遵循逐级转诊的原则，为符合转诊转院条件的参保人员及时办理转诊转院手续。办理程序如下：
（一）备案材料审核。经办人员审核转诊转院证明、病情危重证明、急诊抢救证明、复诊证明等材料，证明材料需由具备转诊转院资格的定点医疗机构出具。患者病情危重先行转往州内定点医疗机构就医的，证明材料可由提出转诊转院的定点医疗机构出具，也可由转入的上一级定点医疗机构出具。
（二）备案信息登记。符合转诊转院条件的，由经办人员在医保信息平台登记转往医疗机构信息、转往就医地所在省份或市（州）、转诊转院日期、转诊转院类型及相关信息。
（三）备案审批。由医保经办机构或医保协议定点医疗机构指定审核人员对备案信息进行审核，符合转诊转院条件的予以审核通过。
第七条 转诊转院有效时限：正常转诊转院，自转出医疗机构出具转诊转院证明之日起，原则上不得超过15日；因病情危重先行转院就医，自就医医疗机构出具病情危重证明之日起至当次就医结算之日；门诊特殊病慢性病遵医嘱复诊的，自就医医疗机构出具复诊证明之日起1年。
第八条医保经办机构或受委托办理转诊转院备案的定点医疗机构应在受理符合转诊转院条件参保人申请的当天办结转诊转院备案业务。
第九条经备案转外就医期间再次转诊转院的，需按第六条再次办理转诊转院备案手续。
第十条因特殊原因，参保人员未能在医保协议定点医疗机构办理转诊转院手续的，可持转院证明到参保地医保经办机构办理或将转院证明传真至参保地医保经办机构办理转诊转院备案。
第十一条 办理转诊转院备案后可在就诊定点医疗机构直接联网结算相关医疗费用，未实现联网直接结算的由参保地医保经办机构办理零星报销。
第三章 异地就医备案
第十二条 异地就医指楚雄州基本医疗保险参保人在参保关系所在区域以外的医保协议定点医疗机构发生的就医、购药行为。医保经办机构可按规定为下列参保人员按规定办理异地就医备案：
（一）长期异地就医人员包括异地安置退休人员（离休干部）、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员。
异地安置退休人员指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；
异地长期居住人员指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员；
常驻异地工作人员指用人单位派驻异地工作、外出异地务工、异地就业创业半年以上的人员；在校学生比同常驻异地工作人员，且不受半年以上时间条件限制。
（二）临时外出就医人员指因工作、考察、旅游、探亲等原因在参保地外暂住半年以下的参保人员。
第十三条 医保经办机构应推行承诺制，按“及时开通、及时享受”的原则，为符合条件的参保人员办理异地就医备案手续，办理程序如下：
（一）备案材料审核。经办人员审核就医地居住证明或派出单位、务工单位相关证明材料及异地就医备案登记表。
（二）备案信息登记。符合异地就医备案的，在医保信息平台登记异地就医类别、备案地所属行政区、开始结束时间等。州内异地直接备案至就医县市，州外省内异地直接备案到就医州市，省外异地备案至省或州市。
（三）备案审批。医保经办机构指定审核人员对备案信息进行审核，符合转外就医条件的予以审核通过。审核通过后，异地就医联网权限开通，参保地就医结算权限自动暂时关闭。
第十四条 长期异地居住人员办理登记备案后，未提出变更备案或参保状态未发生变更的，备案长期有效，无特殊原因6个月内不予办理注销或变更；异地临时外出就医人员备案后，有效期为6个月。
第十五条 符合下列条件的，医保经办机构应当为异地就医人员办理变更注销手续。
（一）居住地发生变化，超出原备案登记的居住地范围的；
（二）工作或务工地点发生变化，超出原备案登记的工作或务工地点范围的；
（三）返回参保地长期居住或工作，学习结束返回参保地的，变更参保单位的等。
（四）其他符合办理条件的。
第十六条 医保经办机构对异地就医备案、变更、注销登记等应及时办结，异地就医备案有效期之日起，享受异地就医政策待遇。
第十七条 长期驻外人员需要到备案就医地以外地区或医疗机构就医的，按转诊转院备案流程办理。异地就医备案期间返回参保地就医的，可临时关闭异地就医备案。
第十八条 跨省异地就医人员备案手续，可通过线上或线下方式向参保地医保经办机构申办，线下备案由医保经办机构办事窗口进行备案；线上备案可选择“国家医疗保障服务”APP，“异地就医备案”小程序或电话（传真）等方式进行备案，符合规定的，医保经办机构应及时办结。跨省异地就医备案有效期之日起，享受异地就医政策待遇。
第四章 非自然疾病就医备案
第十九条 非自然疾病就医指参保人员非自身身体原因，由外来因素造成身体损害而发生的在医疗机构就医行为。
第二十条 接诊定点医疗机构遵循实事求是原则，对符合基本医疗保险支付范围且无第三方责任的，为参保人办理非自然疾病备案登记，办理程序如下：
（一）备案材料审核，就诊定点医疗机构负责核实本次非自然疾病发生的详细经过、患者承诺、首诊病历记录及非自然疾病登记表等，核实一致的由定点医疗机构审批备案；需进一步核查的，医疗机构可向医保经办机构提出核查申请。
（二）备案信息登记，符合备案登记的，定点医疗机构经办人员在医保信息平台意外伤害登记录入医疗机构信息、受伤出入院时间、入院方式，详细录入伤害部位、受伤地点及致伤原因。
（三）备案审核，就诊定点医疗机构指定审核人员对备案信息进行审核，符合条件的予以审核通过。
第二十一条 非自然疾病就医参保人无行为能力的，可由亲属代为履行承诺及提交备案申请。
第二十二条 非自然疾病在州内门诊就诊的，定点医疗机构可按照承诺制办理。对符合基本医疗保险支付范围且参保人承诺无第三方责任的，定点医疗机构在医保信息平台进行意外伤害登记备案。
第二十三条 非自然疾病在异地医保协议定点医疗机构发生的医疗费用，符合急诊抢救或转诊转院的，按相关规定办理。
第二十四条 办理非自然疾病备案登记后，未能实现在医保协议定点医疗机构直接联网结算的医疗费用，符合楚雄州医疗保险相关规定的，向参保地医保经办机构申请零星报销。
第二十五条 因非自然疾病在统筹区外医保协议定点医疗机构住院的，按照省异地就医结算相关政策执行。
第五章 零星报销
第二十六条 零星报销指参保人员因异地就医、异地急诊、转诊转院等原因在统筹区外医疗机构发生的医疗费用，或者因急诊、急救在医疗机构发生的医疗费用，以及因医保业务信息系统等特殊原因在定点医疗机构发生的医疗费用，未实现联网即时结算的，由个人全额垫付后向参保地医保经办机构申请手工报销。
第二十七条 医保经办机构或受委托的定点医疗机构应按照医疗保险经办政务服务事项清单、医疗保障待遇政策等规定，办理零星报销。医保经办机构零星报销受理时按照医疗保险经办政务服务事项清单收取零星报销材料，必要材料除身份证复印件外，其他材料复印件须由原件留存部门在每页复印件上加盖印章；不必要材料可实行参保人员承诺制，由参保人或受托人对应确认事项的真实性作出书面承诺，不得索要相关部门的证明资料。
第二十八条 零星报销受理、审核、拨付环节按照楚雄州医疗费用手工（零星）报销事项操作规范办理。
第六章 附 则
第二十九条 门诊特殊病慢性病病种确认备案、生育待遇核定等经办业务按照省州有关规定执行。
第三十条 转诊转院备案、异地就医备案、非自然疾病就医备案、零星报销等经办工作，国家、省州医疗保障经办政务服务事项清单有新规定的，从其新规定办理。
第三十一条 本规程所述参保地，职工医保以楚雄州行政辖区划分，居民医保以参保县市划分。
第三十二条 本规程由楚雄州医疗保障局负责解释。
第三十三条 本规程自2023年1月1日起实施。
附件：1.楚雄州医疗保险异地就医登记备案表
2.楚雄州医疗保险异地就医备案个人承诺书
3.楚雄州医疗保险非自然疾病住院备案表
4.楚雄州医疗保险非自然疾病就医承诺书
