云南省医疗保障经办政务服务事项清单

日期：2020年11月16日作者：来源：省医保局点击：[]

主项	主项编码	子项序号	子项	子项编码	办理材料	办理时限	办理环节	备注	设定依据
一、基本医疗保险参保和变更登记		1	单位参保登记		1.单位书面申请（加盖单位公章） 2.单位批准成立的文件或统一社会信用登记证、税务机构协议书（复印件） 3.填写《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章）	即时办结	申请—受理— 审核—办结	1.单位向医保经办机构申报 2.医保经办机构受理审核，并反馈办理结果 3.有条件的地区可通过查询市场监管部门“五证合一”数据获取信息	1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条、第五十八条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第三条、第四条
		2	职工参保登记		1.人员新参保、续保：填写《XX城镇职工医疗保险参保人员变动表》一式两份并加盖单位公章，出具调令（聘用文件、报到证或有效劳动合同）复印件、职工工资表复印件 2.人员减少：填写《XX城镇职工医疗保险参保人员变动表》一式两份并加盖单位公章，出具调令（聘用文件、解除劳动合同证明书或死亡证明等相关资料）复印件 3.在职转退休：填写《XX城镇职工医疗保险参保人员变动表》一式两份并加盖单位公章，出具《XX企业职工基本养老保险待遇审核表》或《机关事业单位工作人员领取养老保险待遇信息申报表》或《干部退休呈报表》等相关资料复印件	每月1-15日受理，即时办结	申请—受理— 审核—办结	1.特殊人群还需提供：①港澳台人员参加在职职工医保的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明；②外国人参加在职职工医保的，需提供外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证；③出国定居的，需提供护照或永久居留证 2.有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证 3.委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及委托人授权委托书（下同）
		3	城乡居民参保登记		1.县（市）、区户籍城乡居民提供有效身份证明材料2.非本市户籍成年人还需提交《云南省XXX居住证》；非本市户籍未成年人由其家人代办，需提交其父亲或母亲《云南省XXX居住证》3.县（市）、区户籍城乡低保对象、城乡重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、农村五保供养对象、农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻、建档立卡人员，需提交民政、残联、卫健、扶贫办等相关部门出具的有效证件材料4.以上证件收复印件	1.通过劳动保障服务所（站）办理的、村委会、村民小组即时办结 2.通过民政部门、卫健部门、残联部门、扶贫办办理的，在每年业务办理期，于9月30日前将次年新参保人员信息报医保经办机构，医保经办机构12月25日前反馈结果	申请—受理— 审核—办结		1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十五条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条 3.《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通知》（人社部发〔2012〕53号）
		4	灵活就业、自谋职业人员参保登记		（一）新参保、续保 1.本地户籍人员参保：本人有效身份证明、医保卡（续保的提供）复印件 2.非本统筹区户籍人员参保：提供《云南省居住证》到属地对应的辖区医保经办机构办理灵活、自谋人员医保参保手续。灵活就业、自谋职业人员办理新参保、续保由本人办理（1）审本人有效身份证件、《云南省居住证》、医保卡（续保的提供）复印件（2）以下资料任选其一提交： A.房产证或购房合同（须本人） B.租房合同（含出租人身份证复印件及联系方式） C.社区居住证明（含经办人联系方式） D.物业居住证明（含经办人联系方式） E.一名以上本统筹区户籍人员或两名以上非本州、市户籍人员的书面证明材料（非统筹区户籍人员须持有《云南省居住证》） 3.填写《基本医疗保险单位参保信息登记表》 4.新参保人员填写医疗保险未重复参保承诺书（二）停保 1.提交停保申请表 2.提交本人身份证、医保卡复印件（三）在职转退休 1.提交本人有效身份证件、医保卡复印件 2.提交《云南省企业职工退休基本养老保险待遇审批表》、《云南省参加企业职工基本养老保险退休登记表》各一份	每月1-15日受理，即时办结	申请—受理— 审核—办结	向医保经办机构或委托服务机构申报参保
		5	单位参保信息变更登记		1.提交相关变更事由申请（加盖单位公章）； 2.变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料、《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》	每月1-16日受理，即时办结	申请—受理— 审核—办结	变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料	1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八条、第五十七条2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第九条
		6	职工参保信息变更登记		1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》(关键信息变更加盖单位公章) 3.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的相关材料	即时办结	申请—受理— 审核—办结	变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料
		7	城乡居民参保信息变更登记		1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.填写《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》 3.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的提供相关材料	即时办结	申请—受理— 审核—办结	变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料
		8	退役士兵补缴城镇职工基本医疗保险		1.服役相关材料：退出现役登记表（加盖档案保管单位印章的复印件）。 2.个人相关材料：（1）身份证（查验原件并交复印件）（2）补缴社会保险个人申请办理表原件（复印件签名并按手印视同原件）3.相关缴费记录。在多个地区参保的，须提供多地缴费证明	即时办结	申请—受理— 审核—办结	个人提出书面申请
		9	社会保障卡（加载金融功能）申办与管理		（一）新参保制卡提交电子照片（白底、彩色、免冠证件照，JPG格式，尺寸要求为441像素（高）×358像素（宽），文件大小为14-60K）（二）金融社保卡损坏、遗失补卡二代金融社保卡损坏、遗失后，参保人拨打挂失电话12333对医保卡进行挂失，由本人携带身份证到指定的合作银行网点办理补卡手续（三）即时制卡社会保障卡在医保经办机构未提取制卡数据的，参保人提供符合规定的电子照片，到所属医保经办机构窗口出具《云南省金融社保卡新发卡通知单》，参保人携带《通知单》、有效身份证件原件到指定的合作银行网点办理即时制卡手续		申请—受理— 审核—办结	（一）新参保制卡（二）二代金融社保卡损坏、遗失补卡（三）即时制卡
二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取		10	参保单位参保信息查询		1.单位有效证明文件（统一社会信用代码证书或介绍信） 2.需求查询，提交对应材料及申请	即时办结	申请—受理— 审核—办结	单位有效证明文件可包括：统一社会信用代码证书或介绍信	1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十六条
		11	参保人员参保信息查询		医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。	即时办结	申请—受理— 审核—办结
		12	参保人员个人账户一次性支取		参保人死亡：提供参保人死亡人社会保障卡或身份证，死亡证明或销户证明等复印件；通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书、继承人身份证、银行卡账户信息	即时办结	申请—受理— 审核—办结	1.因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书 2.主动放弃参加职工基本医疗保险的，需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明	1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第十四条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第七条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第五条、第六条
三、基本医疗保险关系转移接续		13	出具《参保凭证》		医保电子凭证或有效身份证件或社保卡	即时办结	申请—受理— 审核—办结	1.由转出地经办机构受理 2.有条件的地区可采用网络、APP等办理电子《参保凭证》	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条
三、基本医疗保险关系转移接续		14	转移接续手续办理		1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.如代办理需提供代办人身份证原件	不超过20个工作日	申请—受理— 审核—办结	1.跨统筹区转出参保人在原参保地医保经办机构办理停保后，次月可以申请医疗保险关系转出：（1）在原统筹区开具《参保凭证》（2）转入地收到《参保凭证》后，开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》，并将《基本医疗保险关系转移接续联系函》寄往转出地医保经办机构（3）转出地医保经办机构收到《基本医疗保险关系转移联系函》后，应开具《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》，并寄往转入地医保经办机构（4）办理个人账户余额转移的，需跟转出、转入地医保经办机构确认是否可转移个人账户余额 2.跨统筹区转入参保人在原参保地医保经办机构办理停保后，可以申请医疗保险关系转入：（1）由转出地医保经办机构开具《参保凭证》（2）转入地医保经办机构收到《参保凭证》后，开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》，并寄往转出地医保经办机构（3）转出地医保经办机构收到《基本医疗保险关系转移联系函》后，开具《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》，并寄往转入地医保经办机构（4）办理个人账户余额转移的，需跟转出、转入地医保经办机构确认是否可转移个人账户余额 3.统筹区内医保关系转接在本统筹区内工作调动的人员，医疗保险关系只需原单位（或个人）办理停保，新单位（或个人）办理续保即可	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条
四、基本医疗保险参保人员异地就医备案		15	异地安置退休人员备案		1.持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.参保人或经办人填写《XX异地就医登记备案表》，由单位经办人或参保人现场提交或电话传真至医保经办机构备案 3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书）	即时办结	申请—受理— 审核—办结	1.有条件的地区上可采用电话、APP等备案 2.参保人或单位到医保经办机构办理	1.《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号） 2.《国家医保局财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2019〕33号 )3.《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号）
		16	异地长期居住人员备案		1.持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.参保人或经办人填写《XX异地就医登记备案表》，由单位经办人或参保人现场提交或电话传真至医保经办机构备案	即时办结	申请—受理— 审核—办结
		17	常驻异地工作人员备案		1.持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.参保人或经办人填写《XX异地就医登记备案表》，由单位经办人或参保人现场提交或电话传真至医保经办机构备案 3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）	即时办结	申请—受理— 审核—办结
		18	异地转诊人员备案		1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡2.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料	即时办结	申请—受理— 审核—办结	1.医院办理：具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料（通过《云南城乡医疗保险支付管理信息系统》直接为参保人办理转诊转院备案手续） 2.有条件的地区上可采用电话、网络、APP等备案 3.参保人未在三级定点医疗机构直接办理转诊转院登记备案的，也可到所属医保经办机构办理转诊转院登记备案。
五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定		19	基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定		1.填写《特殊病慢性病申报表》2.符合条件的定点医疗机构具备资质的医师，按诊疗规范诊断出具的“病情诊断证明书”，即可到医保经办窗口办理备案	特殊病病种5个工作日办结慢性病病种10个工作日办结	申请—受理— 审核—办结	1.持医疗机构诊断证明到定点医疗机构医保部门申请办理 2.备齐相关材料后，由个人或单位经办人到医保经办机构申请办理	《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8号）
六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销		20	门诊费用报销		1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡2.门诊抢救收费发票原件及费用明细清单3.异地安置人员特殊病、慢性病门诊费用发票原件及明细清单4.病危通知及抢救记录5.急诊病历	不超过30个工作日	申请—受理— 审核—办结	1.地方需增加其他材料必须事前公示，并一次性告知 2.意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书 3.急诊可要求提供急诊诊断证明	1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条 2.《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）
六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销		21	住院费用报销		1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡2.医院收费票据（原件）、住院费用清单（原件）、诊断证明书（原件）、出院证或出院小结或出院记录（原件或复印件，复印件须盖医院章）3.转外就医的需提供转外就医备案表原件4.填写全额垫付住院医疗费用报销登记表，盖单位公章5.灵活就业及自谋职业人员需提供本人的银行储蓄卡或存折（复印件），户主名、开户银行	不超过30个工作日	申请—受理— 审核—拨付— 办结
七、生育保险待遇核准支付		22	产前检查费支付		1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡2.医院收费票据 3.费用清单4.诊断证明	不超过20个工作日	申请—受理— 审核—拨付— 办结	合并支付的一次性提供材料	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条
		23	生育医疗费支付		（一）女职工生育医疗费用（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（原件及复印件）（2）《生育服务证》原件及复印件（3）生育医疗费发票(原件)（4）出院证、出院记录、出院小结（原件）（二）男职工未就业配偶生育医疗费用报销 (1)医保电子凭证或有效男女双方身份证件或男职工社保卡（原件及复印件）(2)《生育服务证》原件及复印件(3)生育医疗费发票(原件)(4)出院证、出院记录、出院小结(原件)	不超过20个工作日	申请—受理— 审核—拨付— 办结
		24	计划生育医疗费支付		（一）男女职工计划生育手术医疗费用报销（放置或摘取宫内节育器、流产术、输卵管结扎或复通术、输精管结扎或复通术） (1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（原件及复印件）(2)婚姻状况证明(3)计划生育医疗费发票(原件)(4)门诊的提供病历本原件及复印件、诊断证明(原件)(5)住院的提供出院证、出院记录、出院小结(原件)(6)取环的提供取环证明（原件）（二）男职工未就业配偶计划生育手术医疗费用报销（放置或摘取宫内节育器、流产术、输卵管结扎或复通术、输精管结扎或复通术）（1）医保电子凭证或有效男女双方身份证件或男职工社保卡（原件及复印件）（2）婚姻状况证明（3）计划生育医疗费发票(原件)（4）门诊的提供病历本原件及复印件、诊断证明(原件)（5）住院的提供出院证、出院记录、出院小结(原件)（6）取环的提供取环证明（原件）	不超过20个工作日	申请—受理— 审核—拨付— 办结
		25	生育津贴支付		（一）女职工生育津贴报销（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（原件及复印件）（2）《生育服务证》原件及复印件（二）灵活就业、自谋职业人员只享受生育医疗费，不享受生育津贴	不超过20个工作日	申请—受理— 审核—办结
八、医疗救助对象待遇核准支付		26	符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴		提供民政、残联、卫健委等部门出具的有效证明材料	1.通过劳动保障服务所（站）办理的、村委会、村民小组即时办结 2.通过民政、残联、卫健委等部门办理的，在每年业务办理期，于9月30日前将次年新参保人员信息报医保经办机构，医保经办机构12月25日前反馈结果	申请—受理— 审核—拨付— 办结	1.与其他费用合并支付的一次性提供材料2.有条件的地区可通过与相关部门联网实时推送救助对象身份信息 3.符合救助条件的提供相关部门的认定结果后进行报销	《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）
八、医疗救助对象待遇核准支付		27	医疗救助对象手工（零星）报销		（一）门诊血透、癌症等疾病提交以下材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡正反面复印件2.诊断证明书3.发票原件（特殊病）4.低保证1—4页复印件（二）重特大病住院提交以下材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡正反面复印件2.出院证原件3.诊断证明书原件4.发票原件5.《表九》原件6.低保证1—4页复印件7.街道出具的告知书（住院前开）（三）普通病住院需提交材料 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡正反面复印件2.出院证原件3.诊断证明书原件4.发票原件5.《表九》原件6.低保证1—4页复印件7.急诊证明原件（四）特别说明若委托他人代领救助金，代理人需携带本人及患者身份证原件	不超过30个工作日	申请—受理— 审核—拨付— 办结		《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）
九、医药机构申请定点协议管理		28	医疗机构申请定点协议管理		1.书面申请2.《医疗机构执业许可证》正、副本（审核原件，交复印件）3.公立医疗机构提供《事业单位法人证书》正、副本（审核原件，交复印件）；非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》正、副本（审核原件，交复印件）；营利性医疗机构提供《营业执照》正、副本（审核原件，交复印件）4.提供工作人员签订的《劳动合同》及近三个月参加社会保险的《社会保险缴费凭证》5.《医疗机构申报评审表》6.承诺书。对所提供的相关资质及医疗设备配置的真实性、合法性，履行医疗保险服务协议等作出书面承诺	申报时间：每季度第一个月的前5个工作日，遇节假日顺延。办结时间：从资料审核通过后30个工作日内办结		1.医疗机构向医保经办机构提出申请 2.审核评估 3.协商谈判 4.结果公示 5.协议签订	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条
九、医药机构申请定点协议管理		29	零售药店申请定点协议管理		1.书面申请2.《药品经营许可证》正、副本（审核原件，交复印件）3.《营业执照》正、副本（审核原件，交复印件） 4.《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）（审核原件，交复印件）5.提供工作人员签订的《劳动合同》及近三个月参加社会保险的《社会保险缴费凭证》6.提供房产证或租房合同复印件7.承诺书。对所提供的相关资质的真实性、履行医疗保险服务协议等进行书面承诺	申报时间：每季度第一个月的前5个工作日，遇节假日顺延。办结时间：从资料审核通过后30个工作日内办结		1.零售药店向医保经办机构提出申请 2.审核评估 3.协商谈判 4.结果公示 5.协议签订	《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条
十、定点医药机构费用结算		30	基本医疗保险定点医疗机构费用结算		1.医院对账-结算-推送-结算确认-复核-结算确认汇总表2.每月1-5日定点医疗机构完成费用对账并打印对账单3.新增了“定点机构结算单据推送”功能，每月完成定点医疗机构费用结算后，生成的结算财务拨付单需在“医疗保险管理信息系统”中进行“定点机构结算单据推送”操作，医疗服务机构端支付系统才能打印4.城镇职工、城乡居民-医疗待遇-待遇结算管理-定点机构结算单据推送5.定点医疗机构端打印结算拨付单	不超过30个工作日	申请—受理— 审核—拨付— 办结		《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条
十、定点医药机构费用结算		31	基本医疗保险定点零售药店费用结算		1.零售药店对账-结算-推送-结算确认-复核-结算确认汇总表2.每月1-5日定点零售药店完成费用对账并打印对账单3.新增了“零售药店结算单据推送”功能，每月完成定点零售药店费用结算后，生成的结算财务拨付单需在“医疗保险管理信息系统”中进行“零售药店结算单据推送”操作，医疗服务机构端支付系统才能打印4.城镇职工-医疗待遇-待遇结算管理-零售药店结算单据推送5.定点零售药店端打印结算拨付单	不超过30个工作日	申请—受理— 审核—拨付— 办结		《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条

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